Fernando Crovari Eulufi - Manual de patología quirúrgica

La zona dadora se maneja con sutura si es de piel total o con curaciones avanzadas si es parcial.

Falla del injerto

A pesar de todas las precauciones y cuidados, un injerto puede no prender y finalmente perderse. En esto influyen factores sistémicos como un mal estado nutricional, anemia, isquemia crónica o el padecimiento de enfermedades del tejido conectivo, diabetes y otras. Todos estos factores deberían ser corregidos o compensados de la mejor manera posible antes del procedimiento.

También influyen factores locales relacionados con la técnica utilizada como posicionar el injerto al revés, la formación de hematomas y seromas, infecciones, una mala curación que permita el desplazamiento o cizalla o que, por el contrario, ejerza tanta presión que impida una buena irrigación de la zona o traumatice el injerto.

Colgajos

Definición

El colgajo es una unidad de tejido que es transferido de un sitio donante a un sitio receptor conservando su irrigación a través de un pedículo vascular. La excepción a esta regla corresponde a los colgajos libres microvascularizados en que si bien se interrumpe su vasculatura y se libra de toda conexión con el sitio donante, su irrigación se restablece en el sitio receptor a través de una microanastomosis.

En esta sección se tratará sobre colgajos cutáneos y miocutáneos.

Al igual que en los injertos hay descripciones de colgajos para reconstrucción de narices en la India en el año 700 a.C. por Samhita.

Irrigación de la piel

La piel recibe sangre a través de arterias cutáneas que provienen desde arterias perforantes, las que a su vez son la continuación de arterias segmentarias que provienen de la aorta. En su trayecto forman los plexos vasculares cutáneos, subcutáneos y fasciales.

Todos estos vasos se organizan en los angiosomas, unidades tridimensionales que abarcan las estructuras irrigadas por una arteria segmentaria, representadas por un área conocida de piel.

Clasificación

Según su vasculatura

• Tipo random/aleatorio:recibe su irrigación sanguínea tal como lo dice su nombre “al azar”, sin depender en específico de un vaso identificable.

• Tipo axial:su vasculatura depende directamente de un vaso reconocible y en base al que se diseña el colgajo.

Figura 5-3

Colgajos más comunes. A: Colgajo V-Y. B: Colgajo de avance. C: Colgajo de rotación.

D: Colgajo de transposición. E: Colgajo de Limberg. F: Colgajo Bilobulado.

Según su movimiento

• Locales:el defecto a cubrir se encuentra adyacente al sitio donante ( Figura 5-3).

– De avance:se realiza un desplazamiento directo hacia la zona receptora.

– Pivotes:el movimiento se realiza en torno a un punto fijo sobre el que rota el colgajo.

– De transposición:se mueve lateralmente saltando una porción de tejido sano para cubrir un defecto adyacente.

• Distantes:el defecto se encuentra distante de la zona donante.

– Directos o cruzados:la ZD y ZR pueden aproximarse, requieren un segundo tiempo para dividir el colgajo después de 1-3 semanas.

– Indirectos o tubulares:la ZD y ZR no pueden aproximarse, se eleva un colgajo en forma de tubo que llega a la ZR después de varios avances en etapas.

– Libres o microquirúrgicos:se interrumpe el nexo vascular, para luego, en un mismo acto quirúrgico, ser restituido en el sitio receptor a través de microanastomosis.

Según su composición

• Colgajos simples:constituidos por un tipo de tejido.

– Colgajo cutáneo.

– Colgajo fascial.

– Colgajo muscular.

• Colgajos compuestos:conformado por dos o más tipos de tejidos:

– Colgajo musculocutáneo.

– Colgajo fasciocutáneo.

– Colgajo osteomiocutáneo.

Indicaciones

Corresponde utilizar un colgajo en las siguientes circunstancias:

• Cuando el cierre por primera intención no es posible y un injerto no es una solución adecuada.

• En general, para la reconstrucción facial son de elección dado su mejor resultado estético y funcional.

• Cuando es necesario cubrir hueso, tendones, articulaciones, vasos y nervios.

• Para la cobertura y tratamiento de úlceras por presión.

• En el caso de reconstrucciones para reparar las secuelas tras cirugías oncológicas.

• Reconstrucciones en el caso de malformaciones congénitas.

• Cobertura de regiones con escasa irrigación, por ej.: zonas irradiadas o con infecciones crónicas con mala respuesta a tratamiento.

• Cobertura de elementos protésicos, por ejemplo, prótesis vasculares, elementos osteosíntesis, etc.

Colgajos cutáneos

Están compuestos por piel y tejido subcutáneo. Son los más frecuentes de realizar. Un médico no especialista podría utilizarlos para el cierre de heridas complejas. Entre estos se destacan ( Figura 5-3):

• Colgajo de avance VY:es un colgajo simple en el que se avanzan los bordes de una escisión hasta lograr unirlos, en este caso se avanza un triángulo (con forma de V) que en su extremo distal se cierra linealmente dejando la apariencia de una Y.

• Colgajo de avance rectangular:corresponde al mismo tipo de colgajo descrito previamente. En este caso se avanza un rectángulo. Lateralmente a su base se pueden recortar dos triángulos, llamados de Burow, los que permiten un mayor desplazamiento.

• Colgajo de rotación:preferentemente para defectos triangulares, el lado más largo del defecto actúa como radio del círculo que rota.

• Colgajo de transposición:es un colgajo en general rectangular o cuadrado, diseñado para cubrir un defecto adyacente, rotándolo en un ángulo máximo de 90°.

• Colgajo romboidal o de Limberg:colgajo con forma de rombo diseñado para cubrir un defecto del mismo tamaño y forma.

• Colgajo bilobulado:consiste en dos colgajos contiguos entre sí. El primero de ellos cercano al defecto a cubrir con un tamaño muy similar a este y el segundo entre un 25% a 50% más pequeño, que se utiliza para cubrir el defecto dejado por el primer colgajo. Requiere de piel en cantidad y laxitud suficiente en la zona dadora secundaria que permitan el cierre directo de esta.

Colgajos musculares y musculocutáneos

Son colgajos compuestos por porciones de músculo y en los musculocutáneos además por una isla de piel. El defecto a reparar debe quedar bien cubierto, con tejidos estables y con óptima irrigación, que restituyan la forma y funcionalidad del sitio receptor, dejando la menor secuela posible en la zona dadora.

El éxito de un colgajo muscular depende básicamente de su irrigación sanguínea, siendo primordial el conocimiento de ésta.

Los colgajos musculares presentan varias ventajas entre las que destacan:

• Poseen un rico aporte sanguíneo, dificultando la infección por microorganismos.

• Permiten reparaciones a distancia.

• El músculo proporciona volumen para cubrir defectos profundos y extensos, así como acolchado para estructuras vitales (tendones, nervios, vasos, huesos y prótesis).

• El músculo puede ser moldeado a la forma y/o volumen deseado.

• Algunos pueden recuperar la funcionalidad.

Sin embargo, no están exentos de riesgos:

• Secuelas estéticas y funcionales en la zona donante.

• Pueden atrofiarse y dejar de dar una cobertura fiable.