Fernando Crovari Eulufi - Manual de patología quirúrgica

Heridas complejas

Existen heridas que, por sus características y/o ubicación, demandan mayores recursos y destrezas para su resolución, siendo eventualmente necesario derivarlas para ser tratadas por un especialista. Clásicamente se ha considerado una herida como compleja cuando afecta planos más profundos con compromiso de tejidos como tendones, vasos sanguíneos y nervios.

En esta sección se verán las líneas generales del manejo inicial y algunas consideraciones básicas de su tratamiento.

Criterios de derivación

Si la herida presenta alguna de las siguientes características lo recomendable es que sea derivada al centro más cercano que cuente con las condiciones necesarias para la atención y cirujano de turno. Antes del traslado del paciente se le deberá estabilizar y reanimar, de ser necesario, y cubrir la herida con apósitos estériles. Si el sangrado es considerable deberán ser compresivos.

• Heridas con pérdida considerable de piel u otros tejidos.

• Sospecha o certeza de compromiso vascular o nervioso.

• Lesión de tendones.

• Fracturas expuestas.

• Amputaciones.

• Riesgo de secuela estética grave (especialmente facial).

• Médico no calificado para realizar atención.

Heridas faciales

Tanto la cara como el cuero cabelludo son zonas muy bien irrigadas, siendo más resistentes a las infecciones, pudiendo suturarlas aunque hayan pasado muchas horas hasta la atención, incluso 24 horas. Si la herida es de pequeño tamaño, bordes netos, sin pérdida de tejidos y se considera que la secuela estética será aceptable, puede ser suturada por el médico no especialista, considerando las siguientes reglas generales:

• Siempre realizar un examen neurológico que descarte lesión nerviosa antes de realizar cualquier procedimiento. Se debe explorar el territorio inervado por el nervio facial, que es el motor encargado de la expresividad facial. Su lesión acarrea graves secuelas estéticas y funcionales. Puede ser recomendable dejar un registro fotográfico del examen, fijándose en:

– Elevar cejas.

– Cerrar con fuerza los párpados.

– Sonreír.

– Mostrar los dientes.

– Tensar el cuello.

• En el mismo contexto, poner especial cuidado en las zonas de potencial riesgo:

– Párpado.

– Pabellón auricular.

– Mejilla.

– Boca.

– Nariz.

• Descartar lesiones asociadas:

– Fracturas.

– Lesiones intracraneales.

– Compromiso dental.

• Realizar un desbridamiento muy económico, conservar el máximo de piel viable.

• Utilizar materiales de sutura finos (5/0 ó 6/0).

– Para segundos planos/músculo utilizar poliglecaprona o poliglicano 5/0 ó 6/0.

– Para piel, un monofilamento irreabsorvible 5/0 ó 6/0 si se emplean puntos separados. Si se realiza sutura intradérmica, usar nylon 4/0.

• Sutura con puntos separados a 1-2 mm del margen de la herida o sutura intradérmica.

• Cubrir herida idealmente con tela de papel.

• Extraer precozmente los puntos.

Párpado

Siempre evaluar la agudeza visual, posibles lesiones oculares, de la musculatura ocular, órbita y vías lagrimales.

Si la herida solo compromete piel, puede ser suturada cuando es paralela al borde libre. Si es perpendicular hay mayor riesgo de dehiscencia, requiriendo ser reparada por planos. La conjuntiva suele no necesitar sutura.

Si hay ptosis, laceración profunda (visualización de la grasa del párpado), compromiso del globo ocular, pérdida de tejido, lesión del borde libre del párpado o de su canto medial o lateral, se debe afrontar para evitar retracción y siempre derivar al oftalmólogo lo más pronto posible para que realice la atención en agudo o en su defecto la reconstrucción posterior.

De todas formas, deberían ser siempre derivadas al especialista para descartar lesión ocular.

Pabellón auricular

La mayoría implica exposición del cartílago, salvo las del lóbulo, sin embargo, esto no es impedimento para su reparación, pues no es necesario suturar el cartílago.

La presencia de un hematoma corresponde a una urgencia, requiriendo drenaje de la colección.

La sutura debe mantenerse por un periodo no inferior a 10 días.

Si existe pérdida de tejido debe derivarse.

Nariz

Se deberá descartar fractura nasal, en especial en golpes sobre el dorso y paredes laterales. Se debe descartar la presencia de un hematoma del tabique, que debe ser drenado de urgencia.

Si hay afectación de la punta y alas nasales con compromiso del cartílago, se debe actuar de manera similar a lo expuesto para el pabellón auricular, suturando piel con el afrontamiento subsecuente del cartílago. De existir pérdida de tejido, deben ser derivados para realizar una correcta reconstrucción que disminuya al mínimo las secuelas.

Labios

Son heridas importantes por el compromiso estético que pueden generar, siendo central el correcto alineamiento del borde bermellón, de estar comprometido.

Antes de infiltrar con anestésico se debe marcar el borde bermellón, en consideración a los cambios de volumen que se producirán. Los músculos labiales y la mucosa oral se reparan con material reabsorbible (multifilamento reabsorbible 4-5/0), para la piel nuevamente puntos separados de nylon 5 ó 6/0.

Si existe pérdida del borde bermellón, compromiso del espesor completo del labio o de la comisura bucal, se debe derivar a un cirujano.

Heridas a colgajo

Si bien no caen en la definición de herida compleja, involucran un mayor riesgo de isquemia y mal resultado estético.

Una herida a colgajo es aquella de conformación tangencial a la piel y unida a esta solo por su base. Si se sospecha que la irrigación del borde libre más distal es límite, se debe suturar y observar su evolución hasta que se delimite el compromiso final que tendrá, siendo ese el momento más adecuado para una reparación definitiva.

Los materiales a usar no difieren de lo visto anteriormente, pero para la sutura del extremo distal libre se recomienda realizar un punto de afrontamiento del vértice como primer paso, para luego seguir con el resto de la herida (Figura 5-1, I). Si finalmente hay compromiso isquémico, se resecan los bordes afectados y se transforma la herida en un avance VY.

Terapia de presión negativa para heridas (VAC®)

Una de las últimas modalidades creadas para el tratamiento de heridas complejas es el cierre asistido por presión negativa, comúnmente conocido como VAC® ( vacuum-assisted closure ). Consiste en un sistema de cobertura de heridas que aplica constante o intermitentemente una presión negativa a la superficie de una herida. El sistema está compuesto por:

• Espuma de poliuretano.

• Lámina transparente adhesiva oclusiva.

• Bomba/motor de aspiración.

• Tubo conductor.

• Recolector (canister).

Se ha utilizado exitosamente en heridas agudas traumáticas o quirúrgicas, heridas crónicas, úlceras, laparostomías, fijación de injertos y colgajos, entre otras. Sus beneficios se basan principalmente en las siguientes acciones:

• Mantiene un ambiente húmedo y tibio.

• Reduce el edema.

• Deforma los tejidos, lo que actúa promoviendo la mitosis y remodelación tisular.

• Aumenta el flujo sanguíneo, la difusión de oxígeno y nutrientes.

• Disminuye factores proinflamatorios y la carga bacteriana.

• Produce una tracción mecánica favoreciendo la contracción de los bordes.

• La curación puede distanciarse en el tiempo.

• Tratamientos más abreviados, con disminución de costos asociada.

Para su aplicación existen dispositivos comerciales especialmente diseñados (VAC® therapy) que contienen todos los elementos necesarios. En su ausencia se puede diseñar un sistema similar con elementos ampliamente disponibles en centros hospitalarios. Se debe rellenar todos los espacios de la herida con la espuma, sin que esta sobrepase sus límites; generar un sello efectivo con la lámina adhesiva; conectar a una bomba de aspiración a una presión de entre -50 a -125 mmHg, en forma continua o intermitente. También existen dispositivos portátiles para su uso ambulatorio.