Fernando Crovari Eulufi - Manual de patología quirúrgica

El diagnóstico de la quemadura es el elemento más importante para luego poder hacer un plan terapéutico adecuado. Siempre se debe considerar:

• Mecanismo.

• Profundidad.

• Extensión.

• Localización.

• Edad.

• Gravedad.

Mecanismo

Es importante consignar el mecanismo de la quemadura para tomar algunas medidas especiales:

• Quemaduras por fuego:sospechar quemadura de vía aérea (disfonía, esputo carbonáceo, quemaduras de vibrices). Frente a la sospecha es de suma importancia realizar una intubación utilizando un TET de al menos 8,5 para permitir realizar fibrobroncoscopía para confirmar el diagnóstico: sospechar intoxicación con monóxido de carbono (usar oxígeno al 100%, evaluar necesidad de uso de cámara hiperbárica).

• Quemaduras eléctricas:monitorización cardíaca y diuresis (sospechar rabdomiolisis). Sospechar síndrome compartimental y evaluar necesidad de fasciotomía.

• Quemaduras por químicos:lavar profusamente. En caso de quemadura con sustancias en polvo, es importante usar guantes, retirar los restos y luego lavar.

Profundidad

Existen múltiples clasificaciones para evaluar la profundidad de las quemaduras (Tabla 4-5): Benaim, Converse-Smith o ABA (American Burn Association).

• Superficial, Primer grado, Tipo A o Epidérmica:afectan solo la epidermis, ocasionando un daño estructural mínimo caracterizado por hiperemia (eritema), edema e hiperalgesia. Evolucionan con regeneración ad integrum en 7-10 días. Su tratamiento consiste en observación y curación simple.

• Intermedia, Segundo grado, Tipo AB o Dérmica:afectan hasta la dermis, pudiendo aparecer flictenas. Se sub-clasifican en:

– Tipo AB-A o Dérmica superficial: afectan principalmente hasta la dermis papilar. Las partes profundas de los fanéreos permanecen intactas y, por lo tanto, se puede re-epitelizar a partir de ellos. Se caracterizan por tener flictenas dolorosas, hiperestesia e hiperalgesia. Evolucionan epitelizando a los 10-14 días sin cicatriz. Puede existir una hiperpigmentación residual o cicatrización hipertrófica. Su tratamiento general es con curaciones simples y pueden requerir cirugía.

Tabla 4-5

Clasificación y características de quemaduras según profundidad.

– Tipo AB-B o Dérmica profunda: existe una destrucción amplia de las capas profundas de la dermis, afectándose la membrana basal de esta. Clínicamente se observan quemaduras lisas pálidas o rojizas, con capilares trombosados. Pueden tener o no tener flictenas y/o dolor. Evolucionan generalmente originando cicatrices hipertróficas, retracción de pliegues, alteraciones de la pigmentación y pueden convertirse en quemaduras tipo B. Generan secuelas estéticas y/o funcionales. Su tratamiento general es curación, cirugía precoz y rehabilitación.

• Profunda, Tercer grado, Tipo B o Espesor total:compromete todo el espesor de la piel, generando ausencia de terminaciones nerviosas y vasculares por lo que clínicamente se observa una piel de consistencia acartonada, escarada, de color pálido, marrón o negra que tiene analgesia y anestesia. Dejan secuelas estéticas y/o funcionales importantes. Cicatrizan por segunda intención o mediante injertos. Su tratamiento siempre debe ser quirúrgico, con escarectomía precoz y cobertura inmediata.

Extensión

La extensión de la superficie corporal quemada (SCQ) determina el pronóstico vital y ayuda a guiar el tratamiento.

La determinación del porcentaje de SCQ se puede hacer fácilmente mediante la “regla del 9%” de Wallace ( Figura 4-3), en donde la cabeza y cuello es el 9%, el tronco anterior 18%, tronco posterior 18%, cada extremidad superior 9%, cada extremidad inferior 18% y los genitales 1%. También se puede utilizar la regla de la palma de la mano del paciente (incluyendo los dedos) o “regla del 1%”, en donde la palma del paciente equivale al 1% de su superficie corporal. En el caso de los niños, donde las proporciones de las distintas partes del cuerpo difieren al adulto, se puede utilizar la regla de la mano del paciente o la tabla de o gráfica de Lund y Browder.

Figura 4-3

Superficie corporal del adulto, “Regla del 9%”.

Se considera un gran quemado aquel que tiene un SCQ > 20%.

Localización

La localización de la quemadura es de extrema importancia, por el impacto estético y funcional que implica. Existen algunas zonas que se consideran especiales:

• Quemaduras de manos.

• Quemaduras que comprometen articulaciones/pliegues.

• Quemaduras en región perineal.

• Quemaduras circunferenciales.

• Quemadura que comprometen la cara y cuello.

• Quemadura de mamas.

Edad

Pacientes mayores de 60 y en menores de 2 años, la mortalidad se duplica o triplica.

Gravedad

Al obtener el porcentaje de SCQ se pueden utilizar índices para calcular la gravedad y pronóstico del paciente (Tabla 4-6).

En pacientes mayores de 20 años:

• Índice de Garcés = Edad + (%SCQ tipo A x 1) + (%SCQ tipo AB x 2) + (%SCQ tipo B x 3).

En pacientes de 2 a 20 años:

• Índice de Garcés modificado por Artigas = 40 - Edad + (%SCQ tipo A x 1) + (%SCQ tipo AB x 2) + (%SCQ tipo B x 3).

Tabla 4-6

Pronóstico de pacientes quemados según

índice obtenido.

En pacientes menores de 2 años:

• Índice de Garcés modificado por Artigas y consenso Minsal de 1999 = 40 - Edad + (%SCQ tipo A x 2) + (%SCQ tipo AB x 2) + (%SCQ tipo B x 3) + 20.

Consideraciones especiales

• Comorbilidades:diabetes, cáncer, insuficiencia renal, cirrosis y enfermedades cardiopulmonares/infecciosas intercurrentes se han asociado con un peor pronóstico.

Tratamiento

Rescate en el lugar del accidente

Se debe eliminar la fuente de quemadura, con el fin de detener la progresión de la lesión, y trasladar al paciente lo antes posible.

• Quemaduras por fuego:

– La prioridad es extinguir la llama, haciendo rodar al paciente por el suelo, aplicando mantas o abrigos, o utilizando agua o espuma antiincendios.

– Retirar las ropas quemadas.

– Retirar anillos, pulseras y adornos metálicos para evitar el efecto de torniquete que produce el edema.

– Si la ropa está adherida a la piel, no tirar, sino recortarla.

– Cubrir a la víctima con paños limpios o mantas (no necesariamente estériles).

– No enfriar excesivamente. El agua fría solo se debe aplicar en quemaduras de poca extensión; si se aplica en superficies mayores al 10% se corre el riesgo de hipotermia.

• Quemaduras químicas:

– Desnudar al paciente. Eliminar todas las ropas que contengan el químico, sin tener contacto directo.

– Irrigación copiosa con agua.

– Si es en polvo deberá cepillarse y/o retirar con un paño y lavarse con agua.

– No utilizar sustancias neutralizantes.

– Las lesiones en los ojos requieren irrigación permanente.

– Quemaduras por alquitrán, ceras, plásticos y otros derivados de hidrocarburos deben ser solo enfriadas con agua y no deben intentar retirarse.