Fernando Crovari Eulufi - Manual de patología quirúrgica

Cuando existe una fibroplasia excesiva en el proceso de cicatrización de la dermis, esta puede ser sensible, pruriginosa o causar sensación de ardor. Entre sus tipos destacan:

• Cicatriz hipertrófica.

• Cicatriz queloídea o queloide.

Cicatriz hipertrófica

Son cicatrices excesivas en superficie, con fibras colágenas de tipo I desorganizadas y ondulantes. Se caracterizan por ser cicatrices solevantadas pero que nosobrepasan los límites de la lesión inicial. Inicialmente son eritematosas y posteriormente pueden hacerse más pálidas. Los tratamientos que han demostrado utilidad para las cicatrices hipertróficas son principalmente la compresión, las inyecciones de corticoides y también la resección de estas cicatrices y re-sutura.

Tabla 4-2

Diferencias entre cicatriz hipertrófica y queloídea.

Cicatriz queloídea

Son cicatrices excesivas, solevantadas, rojas, pruriginosas y a veces dolorosas. Se caracterizan por sobrepasarel límite de la lesión, con fibras colágenas de tipo III desorganizadas, muy vasculares. No se conocen a cabalidad la etiología ni la fisiopatología de las cicatrices queloídeas. Existen sitios corporales especialmente asociados a desarrollo de queloides como la región pre-esternal, deltoídea y tercio superior de la espalda. Su exéresis aislada se asocia a recurrencia que va desde 45 a 100%. En general se tratan con cirugía asociada a radioterapia.

Tratamiento general de las heridas

El objetivo de tratar una herida es “favorecer el cierre de la herida con la mejor calidad de cicatriz posible”. Para esto existen una serie de pasos y consideraciones a tener en cuenta:

• ABC:siempre evaluar primero la estabilidad y condición general del paciente mediante el ABC ( Airway, Breathing, Circulation ).

• Anamnesis:preguntar sobre las circunstancias en las que se produjo la herida (objeto causante, mecanismo, ambiente, etc.), tiempo transcurrido, antecedentes mórbidos, inmunizaciones, uso de medicamentos y alergias.

• Clasificación:siempre clasificar la herida para evaluar su pronóstico, estimar los riesgos de infección y tomar conductas adecuadas. Se debe considerar la localización, tamaño y profundidad de la herida, evaluando el estado neurovascular distal a la lesión. En heridas cercanas a articulaciones de debe evaluar la movilidad y eventual compromiso de la cápsula articular y tendones.

• Aseo:debe eliminarse de la herida todos los cuerpos extraños orgánicos e inorgánicos. Este es uno de los pasos de mayor importancia en el manejo de las heridas. Se puede realizar mediante pinzas o lavado con suero fisiológico a presión (> 15 psi) para el arrastre de detritus, cuerpos extraños e incluso bacterias. Se debe desbridar todo el tejido desvitalizado. Es importante destacar que no se deben utilizar agentes antisépticos locales directamente sobre la herida (povidona, agua oxigenada, alcohol, clorhexidina), porque estos además de destruir bacterias, dañan la composición del tejido granulatorio requerido para la reparación íntegra del tejido; sin embargo, en el tejido sin lesiones circundante a la lesión, sí se pueden aplicar antisépticos para delimitar un campo aséptico.

* Hemostasia:debe ser cuidadosa, procurando no producir más daño a los tejidos. Se puede usar coagulación monopolar, bipolar, ligaduras o simple compresión.

• Sutura:la indicación de sutura es para todas aquellas lesiones que sobrepasen la dermis. Se debe utilizar el material más adecuado, considerando la aguja con la forma y punta que produzca menor traumatismo y el tipo de material de sutura que corresponda, considerando que existen hilos naturales y sintéticos, absorbibles y no-absorbibles, monofilamentos y trenzados, de distintos diámetros. Las suturas de sostén se deben colocar en las fascias aponeuróticas y en la dermis, por ser estos los tejidos que resisten más a la tensión intrínseca. Lo más relevante es suturar respetando los planos anatómicos, afrontando bien los bordes (sin inversión, ni eversión), sin generar tensión excesiva, manteniendo distancias, bordes y profundidad similares entre cada punto. Posterior a la sutura se debe cubrir la herida.

• Antibióticos:depende de la clasificación de las heridas y de su riesgo de infección. Según la clasificación ya descrita se debe evaluar si el paciente debe recibir profilaxis o bien tratamiento antibiótico. En el caso especial de mordeduras, los siguientes pacientes deben recibir tratamiento antibiótico:

– Por mordedura de humano.

– Con tratamiento tardío (después de 6 horas).

– Punzantes profundas, especialmente las producidas por gato.

– Ubicadas en la mano, cara y en cualquier sitio en relación a tendones, articulaciones o hueso.

– En individuos con inmunidad alterada.

– Con mucho tejido lesionado, o que requieran manejo en pabellón por su extensión y/o profundidad.

La cara y cuero cabelludo presentan una muy buena irrigación y las heridas en estas zonas habitualmente curan bien y no se infectan, por lo que no tienen indicación de tratamiento antibiótico profiláctico, a menos que presenten además alguna de las condiciones antes mencionadas.

El esquema antibiótico a utilizar depende del sitio de la herida, grado de contaminación y ambiente en que se produjo, con cobertura de los microorganismos más probables en cada caso. Para mordeduras por mamíferos se deben administrar antibióticos de amplio espectro incluyendo anaerobios, por ejemplo, Amoxicilina + Ácido Clavulánico o Clindamicina + Ciprofloxacino, por un periodo de 5 días en caso de profilaxis o 10 días en caso de tratamiento de una infección evidente.

• Profilaxis antitetánica:la profilaxis para Clostridium tetani se considera necesaria en mordeduras por animales no humanos y en heridas y quemaduras contaminadas en personas que no estén inmunizadas o bien estén fuera del rango de duración de la inmunización (Tabla 4-3).En Chile se incluyó la vacuna contra el tétanos en el programa de vacunación en 1974, y se considera que el esquema completo otorga inmunidad durante los 10 años posteriores a la aplicación de la última dosis.

• Profilaxis antirrábica:la rabia es una encefalomielitis aguda causa por el Rhabdovirus del género Lyssavirus. Todos los mamíferos son susceptibles de la enfermedad, la cual es 100% letal. En Chile, deben recibir vacunación antirrábica post-exposición las siguientes personas:

– Mordida, rasguñada o lamida por un animal sospechoso (ataque no provocado, que desarrolla síntomas dentro de 10 días) o con diagnóstico de Rabia.

– Mordida por un animal vagabundo (no ubicable), que muere o desaparece posterior a la mordedura.

– Mordida por animal silvestre carnívoro.

– Rasguñada, lamida o que haya tenido contacto con murciélagos.

La vacuna que se administra es el Verorab®, que debe administrarse en el deltoides en 5 dosis los días 0, 3, 7, 14 y 28.

La inmunización pasiva antirrábica se realiza con Inmunoglobulina Antirrábica de Origen Humano (IGAR), y en Chile se recomienda en personas expuestas a animales probablemente rabiosos, vagos o silvestres y que no fueron vacunadas dentro de los primeros 10 días post-exposición o accidentes con exposición severa y alta sospecha de animal rabioso. Su uso debe ser acordado con el encargado del Programa Nacional de Inmunizaciones o epidemiólogo.

Tabla 4-3