Fernando Crovari Eulufi - Manual de patología quirúrgica

Factores de riesgo:edad avanzada, obesos, fumadores, portadores de enfermedad pulmonar crónica, cirugía torácica o abdominal, anestesia general.

Manifestaciones clínicas:su aparición suele ser muy precoz en el postoperatorio, durante las primeras 24 horas, y puede ir desde fiebre auto-limitada, hasta síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA). Dentro de las principales manifestaciones está la fiebre, taquicardia, taquipnea, tos y disnea según extensión del colapso alveolar. Se pueden pesquisar anormalidades al examen pulmonar (disminución de ruidos respiratorios, crépitos, matidez, elevación del diafragma), alteración de los gases sanguíneos (hipoxemia, refleja magnitud de la alteración ventilación/perfusión) y alteración de la radiografía de tórax (densidades lineales hacia las bases, elevación diafragmática ipsilateral. Densidades triangulares u opacificaciones lobares representan colapsos extensos).

Tratamiento:movilización precoz, kinesioterapia respiratoria incluyendo uso del incentivador espirométrico, analgesia adecuada (es importante para permitir una adecuada ventilación y deambulación), oxigenoterapia, broncodilatadores, broncoscopía y antibióticos si se sospecha sobreinfección.

• Neumonía

Por lo general se presenta entre las 24 y 96 horas postoperatorias. Factores predisponentes incluyen soporte ventilatorio prolongado y atelectasia. Manifestaciones clínicas pueden incluir disnea, dolor torácico, tos con expectoración, fiebre y taquipnea. Requiere tratamiento antibiótico.

• Síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA)

Es una complicación rara pero grave. Se presenta 24 a 48 horas después de la cirugía. Manifestaciones clínicas incluyen respiración rápida y superficial, dolor torácico, hemoptisis, crépitos difusos sin tos, e hipoxemia grave. Ocurre en muchas condiciones donde hay daño directo o sistémico al pulmón (por ejemplo, trauma múltiple con shock). Requiere cuidados intensivos y ventilación mecánica con presión positiva de fin de espiración.

Complicaciones urinarias

• Insuficiencia renal

Mortalidad asociada cercana al 50% en postoperados. Es más frecuente en ancianos y en cirugías con clampeo aórtico. Se puede producir por inadecuada reposición de volemia, hipotensión intra-operatoria o por el uso de nefrotóxicos.

Factores predictores de falla renal aguda incluyen edad avanzada, enfermedad hepática, cirugía de alto riesgo y enfermedad vascular periférica.

• Infección del tracto urinario

Puede ocurrir después de cualquier procedimiento quirúrgico, pero su incidencia aumenta en pacientes sometidos a instrumentalización de la vía urinaria o cateterismo vesical.

• Retención urinaria

Es relativamente común. Se produce como resultado de la estimulación catecolaminérgica de los receptores α-adrenérgicos ubicados en el cuello vesical y uretra. Tiene mayor incidencia en: hombres de edad avanzada, pacientes que recibieron fluidos excesivos durante la cirugía, aquellos sometidos a cirugía ano-rectal, y aquellos que recibieron anestesia espinal o epidural. Se manifiesta con malestar abdominal bajo, urgencia urinaria, e incapacidad de orinar. Puede requerir cateterización vesical.

Íleo paralítico o adinámico

La parálisis o disminución del peristaltismo intestinal es un proceso normal en respuesta a la agresión quirúrgica en la cirugía abdominal. Se produce en todos los pacientes en quienes se ingresa a la cavidad abdominal y es una respuesta habitual secundaria a la irritación peritoneal.

La recuperación de la motilidad intestinal se realiza en forma escalonada, generalmente en 24 horas en intestino delgado, 24-48 horas en estómago y 3-5 días en colon.

Algunos síntomas y signos que acompañan al íleo paralítico son: náuseas, vómitos, distensión abdominal, ausencia de eliminación de gases, ausencia de ruidos hidroaéreos y abdomen timpánico a la percusión. Un signo de que el íleo se está resolviendo, es la liberación de gases por el ano.

Cuando el íleo se prolonga por más de 4-5 días hay que pensar en una eventual complicación e investigar posibles causas:

• Inflamación o irritación del peritoneo: peritonitis, absceso, hemoperitoneo.

• Colecciones intra-abdominales.

• Dehiscencia de sutura.

• Hematomas retroperitoneales o mesentéricos.

• Trastornos metabólicos: hipokalemia, hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia.

• Drogas: opioides, anticolinérgicos.

• Obstrucción mecánica: la obstrucción mecánica precoz constituye un real desafío en su diferenciación con el íleo normal, pero en general cuando se presenta se asocia a un mayor compromiso del estado general del paciente, mayor dolor gravedad de los síntomas.

El tratamiento consiste en:

• Régimen cero.

• Sonda naso-gástrica descompresiva.

• Hidratación parenteral.

• Corrección del desbalance hidroelectrolítico.

• Evitar drogas que favorecen íleo.

• Resolver la causa primaria.

Trombosis venosa profunda (TVP)

Es un problema frecuente luego de cualquier cirugía, especialmente aquellas que obligan al paciente a permanecer en reposo.

En cirugía podemos decir que la estasis venosa es el principal factor de riesgos para esta complicación debido al reposo de los pacientes postoperados y el bajo o nulo tono muscular en el paciente bajo anestesia general.

Profilaxis:para evitar esto, se usan medias de compresión graduada anti-trombóticas, compresión neumática intermitente y terapia anticoagulante (por ejemplo, heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, antagonistas de la vitamina K).

(Ver Capítulo 46. Enfermedad Tromboembólica )

Fiebre

Un problema frecuente en la evolución postoperatoria del paciente, es la aparición de fiebre, la que puede estar explicada por múltiples mecanismos.

Es clínicamente significativa con una temperatura mayor a 38° C, y determinar la causa requiere una evaluación detallada del paciente:

• Historia:buscar infecciones preexistentes, transfusiones peri-operatorias, drogas utilizadas, uso de catéter, detalles del procedimiento quirúrgico.

• Examen físico:debe ser completo, en especial de la herida operatoria, pulmonar, abdominal, sitios de catéter, piel, y extremidades inferiores.

• Exámenes de laboratorio y/o imágenes:según hallazgos clínicos.

El tiempo de inicio de la fiebre en relación a la cirugía tiene valor diagnóstico:

• Peri-operatoria:infección preexistente, reacción transfusional, reacción a drogas, hipertermia maligna.

• < de 24 horas:atelectasia, infecciones necrotizantes de la herida (por Streptococcus o Clostridium).

• 24 a 72 horas:complicaciones respiratorias o problemas relacionados a catéteres. Causas no infecciosas como atelectasia persistente o TVP. También neumonía y tromboflebitis séptica.

• > de 72 horas:en general la fiebre después del tercer día postoperatorio y/o por más de 48 horas es probablemente de origen infeccioso.

– Infección urinaria: 3-5 días.

– Infección de herida operatoria: 5-10 días.

– Abscesos intra-abdominales y filtración de anastomosis: 4-7 días.

– TVP: ocasionalmente se acompaña de fiebre, presentándose a los 5-7 días.

Las causas de fiebre postoperatoria se pueden clasificar en infecciosas y en no infecciosas (Tabla 3-4).

Además, las causas más comunes de fiebre postoperatoria pueden ser fácilmente recordadas mediante “las 5 W”: