Fernando Crovari Eulufi - Manual de patología quirúrgica

En la cirugía supraumbilical y torácica existe disminución de la capacidad de eliminar secreciones bronquiales determinada por modificaciones de los volúmenes pulmonares, los cuales tienden a disminuir. Al ser cirugías con importante dolor postquirúrgico para el paciente, se genera dificultad para ventilar adecuadamente con el consecuente desarrollo de atelectasias y, eventualmente, neumonías.

Si en la evaluación preoperatoria se pesquisa evidencia de alteración pulmonar deben optimizarse el tratamiento preoperatorio para disminuir broncoconstricción y atelectasias, tratar infecciones respiratorias intercurrentes, suspender tabaco (al menos 8 semanas antes de la cirugía) y optimizar la eliminación de secreciones. Se debe realizar terapia broncodilatadora y kinesioterapia respiratoria desde las 48 horas antes de una cirugía, siendo medidas muy efectivas para disminuir las complicaciones respiratorias postoperatorias.

La utilidad de exámenes complementarios como radiografía o tomografía computada de tórax, espirometría y gases arteriales deben ser evaluados para cada caso en particular, siendo nuevamente la evaluación clínica la principal herramienta para identificar a los pacientes de mayor riesgo.

Función renal

Durante el período perioperatorio pueden originarse situaciones que comprometan la función renal previa como hipovolemia, sangrado y anemia, falla cardiaca, uso de drogas nefrotóxicas, factores obstructivos o drogas que produzcan retención urinaria, etc. Las repercusiones funcionales y manifestaciones clínicas o de laboratorio dependerán de la condición renal previa del paciente y del tipo de injuria sobre el sistema renal.

La frecuencia de insuficiencia renal postoperatoria es de un 0,1-30% con una mortalidad que fluctúa entre un 50-100%.

La evaluación preoperatoria debe estar orientada a identificar factores de riesgo de falla renal perioperatoria como disfunción renal previa (elevación de creatinina y/o nitrógeno ureico plasmáticos), edad avanzada (mayor a 65 años) e insuficiencia cardiaca de base.

Se debe considerar la evaluación de parámetros de función renal en pacientes que presenten condiciones o cirugías de riesgo para desarrollar insuficiencia renal en el período postoperatorio, de forma de contar con una medición basal de referencia. En pacientes asintomáticos y sin condiciones de riesgo de disfunción renal perioperatoria no se justifica la utilización rutinaria de exámenes de función renal.

Función hepática

Durante todo el período perioperatorio el hígado es sometido a situaciones que pueden determinar compromiso de su función. Pueden producirse disminución del flujo sanguíneo hepático, infecciones sistémicas, exceso de toxinas y uso de drogas hepatotóxicas, entre otros factores, que pueden determinar disfunción hepática postoperatoria.

En la evaluación preoperatoria es necesario pesquisar aquellos pacientes portadores de patología hepática aguda o crónica ya que presentan un riesgo elevado de morbimortalidad al someterse a un procedimiento quirúrgico, entre otros factores dados por:

• Mayor incidencia de hemorragia postoperatoria por problemas de coagulación y/o hipertensión portal.

• Mayor riesgo de desarrollo de encefalopatía.

• Mayor riesgo de complicaciones infecciosas, sepsis, shock séptico y falla multiorgánica (esta última es la principal causa de muerte perioperatoria en estos pacientes).

• Alteraciones hidroelectrolíticas secundarias a la presencia y mantención de ascitis y/o compromiso funcional renal.

Pacientes con patología hepática aguda al someterse a una cirugía tienen una mortalidad cercana al 60%, lo que justifica la postergación de una cirugía electiva hasta la normalización de la función del hígado.

Todas las técnicas anestésicas disminuyen el flujo sanguíneo hepático, así como la cercanía de la cirugía al pedículo hepático influye en la isquemia. La disminución del flujo sanguíneo hepático puede ser entre 30-50% del normal.

En patología hepática crónica se debe clasificar al paciente según la clasificación de Child-Pugh, la cual ha demostrado mayor morbilidad y mortalidad a mayor compromiso de la función hepática. Algunos autores plantean que los pacientes Child C tendrían contraindicación casi absoluta de cirugía (Tabla 2-10).

El período postoperatorio debe ser estrechamente vigilado, ojalá en una unidad de cuidados intermedios como mínimo, procurando mantener adecuadas condiciones hemodinámicas, hemostáticas e hidroelectrolíticas. Se debe controlar la aparición de ascitis y detectar precozmente signos de encefalopatía.

Pacientes con patología hepática crónica no están expuestos a mayor efecto hepatotóxico de drogas anestésicas como los agentes halogenados, los cuales muy excepcionalmente determinan cuadros graves de necrosis hepática.

Prevención de náuseas y vómitos postoperatorios

Tabla 2-10

Clasificación de Child-Pough para daño hepático crónico.

La complicación más frecuente e indeseada del postoperatorio inmediato es la presencia de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO), con incidencias reportadas entre 10-30%. Las NVPO son la causa más frecuente de hospitalización no programada en cirugía ambulatoria y han sido reportados como uno de los mayores temores de los pacientes que van a ser sometidos a una cirugía.

En la evaluación preoperatoria es esencial la identificación de los factores de riesgo más conocidos y relacionados con la aparición de NVPO, los que se exponen en la Tabla 2-11.Está demostrado que a mayor cantidad de factores de riesgo presentes, el paciente tendrá mayor probabilidad de presentar NVPO, debiendo elaborar un plan de prevención de esta complicación en base a profilaxis farmacológica con corticoides (dexametasona) y/o antagonistas serotoninérgicos (ondansetrón) endovenosos. El uso rutinario de profilaxis antiemética ha demostrado disminuir significativamente la incidencia, así como también las complicaciones secundarias de NVPO. La dexametasona no tiene efecto como tratamiento de rescate de NVPO, al contrario del ondansetrón.

Por lo tanto, en la evaluación preoperatoria es necesario buscar activamente la presencia de los factores de riesgo de NVPO para estratificar a los pacientes en bajo (0-1 factor), moderado (2-3 factores) o alto riesgo (4-5 factores) de presentar esta complicación, de manera de establecer un plan de prevención de NVPO adecuado al riesgo de cada paciente. Los pacientes con riesgo bajo no necesitan profilaxis antiemética, los con riesgo moderado requieren profilaxis con un solo agente endovenoso (generalmente dexametasona) y los pacientes con riesgo alto necesitan doble profilaxis, combinando dexametasona y ondansentrón endovenosos, muchas veces sumado a una estrategia anestésica con menor riesgo de desarrollo de NVPO, como anestesia regional o anestesia intravenosa total (TIVA), ya que la anestesia general con agentes halogenados y óxido nitroso se ha asociado a mayor riesgo de NVPO. La TIVA se basa en infusión continua de propofol, el cual es un inductor anestésico endovenoso con efecto antiemético.

Tabla 2-11

Factores de riesgo para el desarrollo de náuseas

y vómitos en el período postoperatorio.

Resumen

Cuando un paciente se somete a una cirugía o procedimiento invasivo existe un riesgo perioperatorio determinado por distintos factores, los que pueden derivar del paciente, del tipo de cirugía a realizar y del entorno donde se realiza el procedimiento quirúrgico. Una evaluación preoperatoria oportuna, adecuada y completa permite definir el riesgo perioperatorio del paciente y realizar intervenciones previas a la cirugía para disminuirlo.