Fernando Crovari Eulufi - Manual de patología quirúrgica

Enfermedad valvular

La mortalidad en cirugía no cardiaca de pacientes con valvulopatía aórtica sintomática supera el 10%. Estos pacientes no deben someterse a cirugía electiva sin resolver previamente su condición valvular, especialmente si esta es grave y sintomática. Los pacientes con estenosis aórtica grave, pero asintomáticos, deben contar con una evaluación exhaustiva de su condición valvular previamente a someterse a un procedimiento quirúrgico no cardíaco.

La estenosis mitral significativa aumenta el riesgo de falla cardiaca en cirugía no cardiaca. Si la estenosis mitral es severa, debe plantearse la corrección del defecto valvular previo a una cirugía no cardiaca. En los casos de estenosis leves a moderados basta con un adecuado tratamiento médico preoperatorio.

En los pacientes con prótesis valvulares cardiacas se agrega el problema de la anticoagulación perioperatoria, el cual debe ser analizado caso a caso, poniendo en la balanza los riesgos y beneficios. Todos los pacientes con prótesis valvulares cardiacas deben recibir profilaxis antibiótica para endocarditis bacteriana, ajustando la antibioterapia al sitio de intervención quirúrgica.

Insuficiencia cardiaca

La presencia de insuficiencia cardiaca preoperatoria corresponde a un importante predictor de morbilidad en el postoperatorio. Ante la sospecha clínica se debe solicitar un ecocardiograma que permitan cuantificar de manera precisa la función ventricular.

Arritmias

La aparición de arritmias en el período perioperatorio debe orientar en la búsqueda de patología cardiopulmonar, alteraciones toxico-metabólicas e hidroelectrolíticas. La gravedad depende de la condición de base que las origina.

La presencia de arritmias (auriculares y ventriculares) suelen ser un marcador de gravedad de cardiopatía estructural. El tratamiento de las arritmias solo está justificado si estas son sintomáticas.

No están justificados tratamientos como la cardioversión farmacológica o eléctrica prequirúrgica de la fibrilación auricular (FA), tratamiento profiláctico de la FA paroxística, ni el tratamiento de las extrasístoles ventriculares asintomática.

Diabetes mellitus

La hiperglicemia perioperatoria se ha relacionado con el desarrollo de complicaciones infecciosas y eventos cardiovasculares en pacientes sometidos a cirugía, probablemente por disminución de la respuesta inmune y exacerbación del estado proinflamatorio gatillado por el estímulo quirúrgico. Un adecuado control glicémico preoperatorio contribuye a disminuir el riesgo de desarrollar estas complicaciones.

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda como objetivo glicemias menores a 180 mg/dl en pacientes críticos y menores de 140 mg/dl en pacientes clínicamente estables.

La evaluación preoperatoria debe ser considerada un momento oportuno para la realización de tamizaje de diabetes mellitus según las recomendaciones de la ADA, la cual sugiere estudiar a todos los pacientes mayores de 45 años y aquellos menores de dicha edad con IMC mayor o igual a 25 y alguno de los factores de riesgo descritos en la Tabla 2-8.

Tabla 2-8

Pacientes en los que se recomienda realización

de pruebas de tamizaje para diabetes mellitus.

Como recomendación general, en pacientes con diabetes mellitus se debe intentar programar la cirugía a primera hora para disminuir interrupciones del tratamiento basal por el ayuno preoperatorio. Pacientes diabéticos tipo 2, tratados solo con dieta hipocalórica no requieren cuidados especiales.

Los exámenes complementarios deben orientarse a pesquisar el control glicémico del paciente previo a la cirugía y buscar alteraciones cardiovasculares y renales secundarias. Se recomienda el uso de hemoglobina glicosilada y no de glicemia en ayunas, electrocardiograma en reposo de 12 derivaciones más DII largo y creatininemia.

En los pacientes diabéticos que usan hipoglicemiantes orales (HGO) se recomienda lo siguiente:

• Suspender sulfonilureas (glipizide, tolbutamida, gibenclamida) el día de la cirugía.

• Suspender secretagogos no sulfonilureas (repaglinida, nateglinide, mitiglinide) luego de última dosis que acompaña la última ingesta pre-ayuno.

• Biguanidas (metformina), suspender 1-2 días previos a cirugía electiva.

• Se sugiere suspender las tiazolidinedionas (pioglitazona, rosiglitazona) varios días previos a la cirugía. Faltan estudios para establecer tiempo preciso de suspensión.

• Los Análogos GLP-1 (exentide) e Inhibidores DPP-IV (sitagliptina) no producen hipoglicemia en estados euglicémicos, por lo que pueden administrarse el mismo día de la cirugía, aún en ayunas.

Se puede usar insulina subcutánea de acción corta si se desarrolla hiperglicemia por la suspensión de los HGO en el período perioperatorio.

Los pacientes diabéticos insulino-requirentes deben continuar el tratamiento con insulina en el período preoperatorio inmediato, pero ajustando la dosis y vía de administración según el tipo de cirugía al cual será sometido.

Sistema respiratorio

En el postoperatorio inmediato se producen cambios que alteran la fisiología normal del aparato broncopulmonar, generalmente con sobrecarga del sistema, aumentando el trabajo respiratorio. Lo anterior no debiera representar un problema para pacientes en buenas condiciones respiratorias preoperatorias.

Pacientes con patología respiratoria preexistente, pueden ver sobrepasada la reserva funcional del aparato respiratorio por la magnitud de los cambios producidos, con el consiguiente riesgo de falla respiratoria postoperatoria.

En la evaluación preoperatoria es fundamental identificar factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones respiratorias postoperatorias, los que se exponen en la Tabla 2-9.

Respecto al antecedente de enfermedad pulmonar crónica, el mejor predictor de morbilidad respiratoria en el postoperatorio es el antecedente de tos y/o expectoración crónica, o signos de obstrucción bronquial al examen físico preoperatorio.

El uso de la espirometría es cuestionado para identificar pacientes de alto riesgo respiratorio ya que no supera los hallazgos obtenidos por la anamnesis y examen físico. Se recomienda solicitarla solo en pacientes con evidencias de enfermedad pulmonar que no han tenido evaluación espirométrica previa o aquellos con evidencias de enfermedad grave, teniendo en cuenta que no existen valores estandarizados que contraindiquen una cirugía.

Pacientes con asma bronquial tienen una incidencia de broncoespasmo en el perioperatorio de 1,7%. La incidencia se eleva a 4,5% cuando los pacientes han presentado síntomas respiratorios dentro de los 30 días previos a la cirugía y hasta un 50% cuando los pacientes presentan síntomas al momento de la cirugía. El broncoespasmo puede presentarse en pacientes sin antecedentes previos de asma bronquial.

El antecedente de tabaquismo aporta cuatro veces mayor riesgo de complicaciones respiratorias en el período postoperatorio. Se recomienda suspender el tabaco al menos 8 semanas previo a una cirugía electiva para mejorar significativamente la función respiratoria y el transporte mucociliar.

Tabla 2-9

Factores de riesgo preoperatorios para el desarrollo de complicaciones respiratorias en el postoperatorio.

La obesidad aporta tres veces mayor riesgo de complicaciones respiratorias ya que los pacientes obesos poseen basalmente una capacidad residual funcional (CRF) disminuida, la cual se exacerba con la cirugía, además, en el período postoperatorio inmediato presentan una mayor disminución de la capacidad vital (CV), mayor disfunción diafragmática y mayores disminuciones de la presión arterial de oxígeno (PaO 2), favoreciendo la disminución del volumen pulmonar y aparición de atelectasias.