Fernando Crovari Eulufi - Manual de patología quirúrgica

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CAPÍTULO 2

RIESGO Y EVALUACIÓN PREOPERATORIA

MICHELA NARDIELLO M. • HERNÍN ARANCIBIA I. • CLAUDIO NAZAR J.

Introducción

Cuando un paciente se somete a un procedimiento quirúrgico existe un riesgo perioperatorio determinado por distintos factores, los que pueden derivar del paciente mismo (edad y comorbilidades), del tipo de cirugía a realizar (alta invasividad vs poca invasividad, contexto electivo vs urgencia, técnica abierta vs laparoscópica) y del entorno en el que se desenvuelve el equipo médico (experiencia del equipo quirúrgico y recursos disponibles). Una evaluación preoperatoria adecuada y completa permite definir el riesgo perioperatorio del paciente y evaluar los factores preoperatorios eventualmente modificables para realizar intervenciones que disminuyan el riesgo pre, intra y postoperatorio del paciente.

El pilar fundamental de la evaluación preoperatoria es la evaluación clínica del paciente. La historia clínica y el examen físico realizados a conciencia son, la mayoría de las veces, suficientes para establecer el riesgo perioperatorio y determinar los factores modificables. Los hallazgos encontrados en esta primera evaluación clínica integral pueden determinar la necesidad de exámenes de laboratorio o imágenes de apoyo y eventuales derivaciones a especialistas para optimizar la funcionalidad del paciente previo a someterse a una cirugía. Los estudios demuestran que los pacientes tienen un riesgo seis veces mayor de morir en el perioperatorio cuando no se realiza una evaluación preoperatoria adecuada.

Generalmente, la primera evaluación preoperatoria es realizada por un médico no especialista en Anestesiología (médico tratante), quien debe ser capaz de definir una conducta en la gran mayoría de los pacientes y estratificarlos en bajo, mediano o alto riesgo perioperatorio. Pacientes de bajo y mediano riesgo podrían ser vistos por el anestesiólogo el mismo día de la cirugía, mientras que pacientes de alto riesgo necesitarán una evaluación y medidas de optimización con antelación al procedimiento quirúrgico. Se define como evaluación preanestésicaal proceso de estudio que precede a la administración de anestesia (general, regional, sedación, etc.) tanto en procedimientos quirúrgicos como procedimientos no quirúrgicos (diagnósticos y terapéuticos).

Dentro de los sistemas del organismo que más interesa explorar están los sistemas respiratorio y cardiovascular, debido a que son los sistemas más afectados durante el proceso anestésico y donde se observan las complicaciones más frecuentes y graves.

Epidemiología

La necesidad de establecer el riesgo perioperatorio y elaborar un plan para optimizar la condición clínica del paciente previo a la cirugía radica en el hecho de que existe una mortalidad general perioperatoria de alrededor de 1:1000 pacientes. Dentro de esta, la mortalidad asociada a la anestesia es de alrededor de 1:10.000. Es decir, un 10% de las muertes en cirugía son atribuibles a la anestesia. Aproximadamente un 80% de las veces la mortalidad anestésica está asociada a falla humana y/o del equipamiento anestésico. De estas últimas, aproximadamente la mitad se debe a problemas en el manejo de la vía aérea (dificultad para ventilar, falla en la intubación traqueal, extubación accidental, laringoespasmo y/o aspiración de contenido gástrico) y un cuarto a problemas relacionados a la administración de drogas (error de dosis, error de fármaco y/o reacciones adversas y anafilácticas).

La mortalidad asociada a la anestesia no varía significativamente dependiendo del tipo de anestesia utilizada (general vs regional). Por lo tanto, la mortalidad perioperatoria de la anestesia general es comparable con la anestesia regional.

Anatomía y fisiología

Durante la evaluación preoperatoria se realiza un examen físico completo, con especial énfasis en el examen de la vía aérea superior, con el fin de evaluar las condiciones de ventilación e intubación traqueal del paciente, anticipándose a situaciones clínicas complejas como una vía aérea difícil, con el consiguiente riesgo de dificultad para ventilar y/o intubar. Para ello es necesario tener conocimiento de la anatomía de la vía aérea superior y de las diferentes técnicas de evaluación de esta.

La vía aérea superior comprende las cavidades nasal y oral, faringe, laringe, tráquea y bronquios principales. La laringe en un adulto se proyecta hacia anterior entre las vértebras cervicales 4 a 6 (C4-C6).

Técnicas más comúnmente usadas para la evaluación de vía aérea superior:

• Flexión y extensión cervical:una posición adecuada para realizar laringoscopía e intubación traqueal exige una flexión y extensión cervical normal para poder alinear los ejes bucal-faríngeo-laríngeo. Se examina con el paciente sentado, solicitándole que acerque el mentón al esternón (flexión) y pidiendo que hiperextienda el cuello con un dedo sobre la articulación atlanto-occipital (hiperextensión), logrando un ángulo > 35° desde la posición neutra a la hiperextendida ( Figura 2-1). Ángulos menores a 35° pueden determinar ventilación-intubación difícil.

Figura 2-1

Movilidad cervical. El ángulo formado al

hiperextender la cabeza desde la posición neutral

a la hiperextensión debe ser > 35°,

como muestra la figura.

• Boca:debe examinarse el estado general de la dentadura y la existencia de prominencias dentales que pueden dar mayor riesgo de lesión dental al intubar, complicación que debe ser informada al paciente en el preoperatorio. Además, debe objetivarse la capacidad de apertura bucal del paciente, debiendo ser superior a 4 cm o dos dedos entre incisivos superiores e inferiores. Distancias menores pueden ser predictoras de laringoscopía difícil ( Figura 2-2y 2-3).

• Clasificación de Mallampati(vía aérea superior): se evalúa con el paciente sentado, con la boca abierta, sin sacar la lengua y sin fonar. Los grados de Mallampati (MP) se correlacionan con los grados de Comarck-Lehane de visualización laringoscópica ( Figura 2-4). MP I generalmente se correlaciona con intubación fácil, así como MP IV con intubación difícil.

• Distancia tiromentoniana:mide la distancia entre el borde inferior del mentón y el centro del cartílago tiroides. Un valor menor a 6 cm o una distancia menor a tres dedos puede predecir una laringe anterior e intubación difícil ( Figura 2-5).

También existen factores de riesgo que predicen dificultad para ventilar a un paciente con mascarilla facial. Estos pueden recordarse con la nemotecnia “OBERA” que resume los factores de riesgo para ventilación difícil: paciente Obeso, presencia de Barba, Edad avanzada, paciente Roncador y presencia de síndrome de Apnea-Hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS).

Figura 2-2

Estado de dentadura. Importante de evaluar