Fernando Crovari Eulufi - Manual de patología quirúrgica

Estudio diagnóstico

En muchos pacientes la anamnesis y el examen físico permiten establecer el estado fisiológico actual y el riesgo perioperatorio del paciente sin la necesidad de exámenes de laboratorio o de imágenes complementarias ni interconsultas a especialistas específicos. Se busca conocer la funcionalidad actual de los diferentes órganos que pudiesen estar comprometidos por la enfermedad intercurrente del paciente, como también por sus patologías crónicas de base. El objetivo principal es optimizar la condición previa a la cirugía de los diferentes sistemas y órganos corporales para disminuir el riesgo de mortalidad y morbilidad postoperatoria. Si no se puede realizar intervención alguna es importante determinar el grado de disfunción de los sistemas y órganos, con exámenes complementarios e interconsultas a especialistas, con el fin de implementar medidas de soporte, determinar el tipo de monitorización intra y postoperatoria (no invasiva vs invasiva) y establecer los cuidados postoperatorios del paciente (Sala básica, Unidad de Cuidados Intermedios o Unidad de Cuidados Intensivos).

Los exámenes de laboratorio e imágenes sugeridos a pacientes sanos y asintomáticos (ASA I) se relacionan con el sexo y la edad de los pacientes y se muestran en la Tabla 2-5.

Cabe destacar que si no existen manifestaciones clínicas hemorragíparas (alteración clínica de la coagulación actual o remota) y el paciente no está en tratamiento con fármacos anticoagulantes, no se solicita estudio de coagulación “de rutina” (pruebas de coagulación, tiempo de sangría, recuento de plaquetas).

Tabla 2-5

Exámenes sugeridos a pacientes sanos y asintomáticos (Clasificación ASA I).

El resto de los exámenes complementarios y la derivación a especialistas se determinan de acuerdo a las patologías crónicas de base y condiciones clínicas de cada paciente en particular. Por ejemplo, si el paciente tiene una insuficiencia renal crónica (IRC), en el período pre-quirúrgico deberá ser evaluado por su nefrólogo tratante y estudiado con función renal (BUN/Creatininemia), electrolitos plasmáticos (kalemia especialmente), ECG y hematocrito.

Condiciones específicas

A continuación se desarrollan condiciones específicas que son frecuentes en la práctica clínica habitual y que tienen ciertas particularidades en su manejo perioperatorio.

Hipertensión arterial

La hipertensión arterial (HTA) es una patología muy frecuente en la población quirúrgica y que conlleva un mayor riesgo perioperatorio asociado (edema pulmonar agudo, insuficiencia cardiaca, arritmias, infarto al miocardio, accidentes vasculares encefálicos (AVE) e insuficiencia renal aguda). Es necesario realizar una adecuada y detallada evaluación preoperatoria con el fin de conocer la condición del paciente al momento de la cirugía, medicamentos antihipertensivos utilizados y solicitar exámenes de laboratorio y/o de imágenes necesarios para evaluar la repercusión de esta enfermedad en sus órganos blancos (corazón, riñón, cerebro, vasos sanguíneos, etc.).

El mayor riesgo está determinado por la gravedad y tiempo de evolución de la enfermedad, presencia de inestabilidad hemodinámica, daño parenquimatoso, como una hipertrofia ventricular izquierda (HVI), y asociación con otras patologías graves o factores de riesgo cardiovascular (cardiopatía coronaria, diabetes mellitus, IRC, etc.). Los cambios estructurales arteriolares amplifican las variaciones producidas por estímulos quirúrgicos y drogas vasopresoras o vasodilatadoras.

La HVI tiene las siguientes consecuencias en el período perioperatorio:

• Mayor caída del gasto cardiaco ante disminuciones del retorno venoso.

• Menor tolerancia a sobrecarga de volumen con mayor riesgo de edema pulmonar agudo.

• Disminución de la reserva coronaria con mayor riesgo de isquemia subendocárdica.

• Mayor riesgo de arritmias cardiacas.

Los exámenes complementarios deben incluir:

• Electrocardiograma de reposo de 12 derivaciones más DII largo.

• Creatininemia plasmática.

• Ecocardiograma (permite evaluar el grado de HVI, y funciones sistólica y diastólica, entre otros).

La postergación de una cirugía electiva depende de las cifras de presión arterial, de la magnitud del daño parenquimatoso secundario y del grado de invasividad de la cirugía programada. Se recomienda postergar la cirugía hasta una mayor evaluación en los siguientes casos:

• Presión arterial diastólica mayor de 110 mmHg y/o presión arterial sistólica mayor de 200 mmHg.

• Daño parenquimatoso clínicamente evidenciable.

• Electrocardiograma con HVI más signos de sobrecarga o alteraciones de la repolarización ventricular sugerentes de isquemia.

• Infarto agudo al miocardio los seis meses previos a la cirugía.

• Cirugías de gran envergadura, en la que

el paciente tenga proteinuria mayor a 1 g en 24 horas o creatinina plasmática mayor a 1,5 mg/dl.

• Antecedentes de episodios isquémicos encefálicos transitorios (TIA).

Enfermedad coronaria

La preexistencia de enfermedad coronaria conlleva un mayor riesgo de desarrollar isquemia miocárdica en el período perioperatorio. Los pacientes que presentan isquemia miocárdica tienen mayor riesgo de muerte de origen cardíaco, infarto agudo al miocardio, angina inestable, insuficiencia cardiaca congestiva y taquicardia ventricular. Es necesario evaluar el estado de la enfermedad coronaria actual, según la forma de presentación clínica de la enfermedad, capacidad de realizar ejercicio físico, tipo de cirugía (invasividad leve, moderada o alta invasividad) y riesgo cardiaco basal.

Se han definido predictores de riesgo cardiovascular perioperatorio y se han agrupado los procedimientos quirúrgicos de acuerdo al riesgo cardiovascular que determinan ( Tablas 2-6y 2-7).

Es importante sospechar presencia de enfermedad coronaria en pacientes asintomáticos que tengan factores de riesgo cardiovascular como hipertensión, hipercolesterolemia, tabaquismo crónico, diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica, etc., debiendo ser estudiados para descartar dicha patología. La historia clínica ha sido demostrada como el mejor indicador de enfermedad coronaria, con una sensibilidad y especificidad entre 80-91%. Los pacientes asintomáticos pueden ser evaluados con un electrocardiograma de reposo más DII largo cuando sean pacientes hombres mayores de 40 años o mujeres mayores de 50 años, tengan uno o más factores de riesgo cardiovascular asociados o que serán sometidos a cirugía con alto riesgo de isquemia miocárdica. Debe plantearse la necesidad de un test de esfuerzo o de provocación de isquemia miocárdica (test de talio o MIBI dipiridamol) si existe mala tolerancia al ejercicio. Según los hallazgos de estos estudios, puede ser necesario solicitar una coronariografía para precisar el compromiso y porcentaje de estenosis coronaria, evaluando la necesidad de un procedimiento invasivo correctivo cuando corresponda.

Tabla 2-6

Predictores de riesgo cardiovascular preoperatorio.

Tabla 2-7

Cirugía y riesgo de infarto o muerte de origen

cardiovascular.

Pacientes con angina inestable tienen el mayor riesgo de infarto o muerte de origen cardíaco en el período perioperatorio, por lo que los procedimientos quirúrgicos no cardíacos deben ser realizados solo ante situaciones de urgencia impostergables y extremando las medidas de cuidado perioperatorio.