Fernando Crovari Eulufi - Manual de patología quirúrgica

El pilar fundamental de la evaluación preoperatoria de un paciente quirúrgico es la evaluación clínica, a través de la historia clínica y el examen físico, los cuales deben ser realizados de forma adecuada. La mayoría de las veces, la evaluación clínica es suficiente para establecer el riesgo perioperatorio y determinar los factores del paciente susceptibles de ser modificados durante el período preoperatorio, sin necesidad de recurrir a exámenes complementarios ni interconsultas a especialistas. Los hallazgos encontrados en la evaluación preoperatoria pueden determinar la necesidad de exámenes de laboratorio o imágenes de apoyo y eventuales derivaciones a especialistas para optimizar la funcionalidad del paciente previo a someterse a una cirugía, logrando así disminuir la morbilidad y mortalidad pre, intra y postoperatorias.

La evaluación prequirúrgica puede realizarse el mismo día, el día inmediatamente previo o varios días antes de la cirugía, lo que será determinado por la estratificación de riesgo del paciente. Obviamente, a mayor riesgo, mayor antelación en la realización de la evaluación preoperatoria.

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CAPÍTULO 3

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

MANUEL MANZOR V. • FERNANDO CROVARI E.

Definición

Después de una operación, pueden existir distintos resultados adversos, que se clasifican en:

• Complicación: desviación del curso postoperatorio normal, incluyendo eventos asintomáticos.

• Secuela: efecto secundario postoperatorio inherente a la cirugía (cicatrices, amputaciones, etc.).

• Falla en curar: la operación puede realizarse sin ninguna complicación, pero el objetivo original de la cirugía no se cumple.

Etiología

En la evaluación de todo paciente quirúrgico debe contemplarse la posibilidad y la previsión de las complicaciones postoperatorias. Se debe tener presente que cualquier desviación de la evolución esperable del paciente operado debe alertar sobre una posible complicación.

Las complicaciones están influenciadas por múltiples factores, y pueden ser secundarias a:

• Enfermedad primaria: la que llevó al paciente a realizarse la cirugía.

• Enfermedades médicas concomitantes: cardiópatas, EPOC, diabetes, inmunosupresión, etc.

• Errores en el tratamiento médico o quirúrgico: error en el diagnóstico, falla en la ejecución de la técnica quirúrgica empleada o lesiones intraoperatorias inadvertidas.

• Etiologías no relacionadas: por ejemplo, apendicitis aguda en paciente operado del estómago, o un AVE durante la hospitalización.

Manifestaciones clínicas

Los signos más frecuentes ante los cuales se debe sospechar una complicación postoperatoria, son:

• Taquicardia: si bien es muy inespecífico, es el signo más precoz y sensible de complicación postoperatoria. Se puede producir, por ejemplo, por hipovolemia, infecciones, reacción adversa a medicamentos, etc.

• Fiebre: el procedimiento quirúrgico en sí no produce fiebre salvo contadas excepciones; si la hay se debe pensar en una complicación y se debe buscar la causa.

• Disnea.

• Hipotensión.

• Oliguria.

• Ictericia.

• Distensión abdominal.

• Dolor excesivo.

Clasificación

La clasificación de las complicaciones postoperatorias que más se utiliza hoy en día en la literatura internacional, es la de Clavien, y se describe en la Tabla 3-1.

Tabla 3-1

Clasificación de complicaciones postoperatorias de Clavien.

Además, las complicaciones postoperatorias pueden ser clasificadas de acuerdo al sistema que se ve afectado, pudiendo dividirse en complicaciones de herida operatoria, respiratorias, cardiovasculares, metabólicas, neurológicas, psiquiátricas, o específicas del procedimiento quirúrgico.

A continuación se analizarán algunas de las complicaciones más frecuentes.

Complicaciones de la herida operatoria

• Evisceración

Corresponde a la separación o falla de cicatrización de la aponeurosis en una laparotomía. Puede ser “cubierta” cuando no existe separación de la piel o “expuesta” cuando existe separación de la piel con visión directa del contenido intra-abdominal. Ocurre en un 0,5-3% de los casos.

Se relaciona con:

– Factores generales del paciente:edad (a mayor edad mayor riesgo), desnutrición, presencia de ascitis, atelectasia o tos en el postoperatorio, obesidad, etc.

– F actores locales de la herida:hemorragia, infección, material de sutura excesivo y técnica quirúrgica defectuosa.

Manifestación clínica:suele presentarse como salida de líquido sero-hemático por la herida, lo que suele ocurrir en los primeros 5 días siguientes a la operación. Un porcentaje de dehiscencias pasan desapercibidas clínicamente y solo se manifiestan tardíamente como una hernia incisional, incluso habiendo ocurrido en el período postoperatorio inmediato.

Tratamiento:dependerá del estado clínico del paciente y de la magnitud de la separación aponeurótica.

– “Expuesta” o evisceración propiamente tal:se debe realizar una re-sutura en pabellón.

– “Cubierta”:se puede tratar conservadoramente con ayuda de una faja abdominal, asumiendo el costo de una hernia incisional que se podrá reparar en un segundo tiempo con el paciente en mejores condiciones.

• Infección de herida operatoria

Generalmente la infección de la herida operatoria se manifiesta después del tercer día y se caracteriza por la presencia de dolor, enrojecimiento de la piel, crepitación y secreción purulenta.