Fernando Crovari Eulufi - Manual de patología quirúrgica

por el riesgo de lesión dental durante la intubación.

Figura 2-3

Apertura bucal, la cual debe ser mayor a 4 cm para predecir una adecuada laringoscopía y visualización de las cuerdas vocales.

Al evaluar estos factores en el preoperatorio se puede realizar una adecuada anticipación a problemas de vía aérea, de manera de contar en pabellón con el material adecuado para enfrentar estas eventuales complicaciones.

Figura 2-4

Clasificación de Mallampati presenta cuatro

clases, según visualización de las estructuras

e la boca y faringe.

Figura 2-5

Distancia tiromentoniana, medida desde el borde inferior del mentón hasta el centro del cartílago tiroides.

• Vía aérea difícil:situación clínica en la cual un anestesiólogo entrenado tiene dificultad para la ventilación con máscara facial, dificultad con la intubación traqueal o ambas. Tiene como efectos adversos principales: muerte, daño cerebral hipóxico, paro cardiorrespiratorio (PCR), traqueostomía de urgencia, trauma de la vía aérea y daño dental.

• Ventilación difícil:incapacidad para mantener una saturación arterial de oxígeno mayor a 90% con aporte de oxígeno al 100% por mascarilla facial y ventilación a presión positiva por anestesiólogo entrenado.

Clasificación de ASA

(American Society of Anesthesiologists)

Corresponde a una evaluación fisiológica respecto de las comorbilidades y estado funcional del paciente que se relaciona directamente a riesgo de mortalidad perioperatoria, siendo un elemento a considerar en la evaluación preanestésica para la estratificación de riesgo del paciente. Se agrega una “E” junto a la clasificación cuando la evaluación se realiza en contexto de emergencia.

La edad no está incluida dentro de esta clasificación de estado fisiológico prequirúrgico (Tabla 2-1).

Anamnesis preoperatoria

Como ya fue mencionado anteriormente, el pilar fundamental de la evaluación preoperatoria es una correcta evaluación clínica del paciente. Para ello la mayoría de las veces basta con una anamnesis y un examen físico completos, sin necesidad de solicitar exámenes de laboratorio y/o imágenes, e interconsultas a otros especialistas.

La anamnesis actual y remota debe incluir:

• Revisión por sistemas:con especial énfasis en los sistemas respiratorio y cardiovascular, ya que son los más afectados por la intervención anestésica.

• Comorbilidades médicas:hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipo/hipertiroidismo, síndromes depresivos, obesidad, cardiopatía coronaria, arritmias, accidentes vasculares encefálicos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma bronquial, SAOS, por nombrar los más frecuentes.

• Antecedentes anestésicos-quirúrgicos:comportamiento y complicaciones frente a diferentes tipos de anestesia (general, regional, sedación, etc.) recibidos en procedimientos quirúrgicos o invasivos previos, como eventos perioperatorios relevantes (crisis de hipertermia maligna, reacciones adversas a medicamentos, PCR en pabellón, aspiración pulmonar de contenido gástrico) y antecedente de vía aérea difícil (intubación y/o ventilación difícil).

Tabla 2-1

Clasificación de ASA. Modificado de American Society of Anesthesiologists.

Tabla 2-2

Capacidad funcional, según escala NYHA.

Tabla 2-3

Tiempos sugeridos de suspensión de medicamentos en el período preoperatorio.

El resto de los fármacos se deberían administrar en los horarios y dosis habituales.

• Antecedentes familiares:enfocados básicamente en investigar antecedente de hipertermia maligna en familiares del paciente, debido a la importante asociación genética de la enfermedad.

• Alergias: se deben buscar dirigidamente reacciones alérgicas a medicamentos o fármacos, alimentos y látex. Además, se debe preguntar qué tipo de manifestación clínica tuvo el paciente en su cuadro anafiláctico previo, con el fin de corroborar que realmente se trató de un cuadro alérgico.

• Capacidad funcional (CF):determinar funcionalidad cardiovascular y respiratoria según la clasificación de la New York Heart Association (NYHA), Tabla 2-2.

• Historia de sangrado:explorar historia de sangrados o hematomas espontáneos, hemorragias no tratables con medidas habituales y clínica hemorragípara (epistaxis, gingivorragia, hemartrosis, petequias, equimosis, etc.).

• Medicamentos:la mayoría se mantiene hasta el mismo día de la cirugía en las dosis habituales, pudiendo administrarse por vía oral con un pequeño sorbo de agua. En algunas familias de fármacos se debe evaluar, caso a caso, su mantención o suspensión según el balance riesgo-beneficio para el paciente específico y la intervención quirúrgica a realizar. Las recomendaciones más comunes son resumidas en la Tabla 2-3.En caso de medicamentos que aumentan el riesgo de sangrado intra o postoperatorio se debe sopesar su uso según el riesgo trombótico del paciente y el tipo de cirugía.

Tabla 2-4

Tiempos de ayuno previo a cirugía según tipo de alimentos.

• Ayuno:es importante educar al paciente sobre los tiempos de ayuno según el tipo de alimento ingerido (Tabla 2-4).Se debe indagar antecedentes de reflujo gastroesofágico sintomático, disfagia u otros factores que pudieran alterar la motilidad gastrointestinal y retrasar el tiempo de vaciamiento gástrico, aumentando el riesgo de aspiración pulmonar.

Examen físico

Debe realizarse un examen físico general y segmentario, registrando los signos vitales, peso, talla e índice de masa corporal (IMC) del paciente al momento de la evaluación. Además, debe evaluarse la vía aérea superior con las pruebas mencionadas en el segmento de anatomía de la vía aérea. Se recomienda especial énfasis en el examen físico del sistema cardíaco y pulmonar, y aquel dirigido a los hallazgos positivos de la revisión por sistemas en la anamnesis próxima (sistemas cardiovascular, pulmonar, neurológico, renal, hepático, digestivo, endocrino, etc.). Si existe un hallazgo positivo en un sistema específico, el examen físico deberá ser dirigido hacia dicho sistema alterado, después de realizado el examen físico de rutina.