Fernando Crovari Eulufi - Manual de patología quirúrgica

• Quemaduras eléctricas:

– Desconectar la corriente eléctrica y asegurar el área.

– Retirar al paciente de la red.

– Utilizar siempre materiales no conductores.

– Monitorización cardiaca continua y en caso de paro cardiorrespiratorio, solicitar un desfibrilador e iniciar maniobras de reanimación inmediatas.

– Evaluar punto de entrada y salida.

Evaluación y tratamiento inicial:

• ABCDE:el paciente quemado debe enfrentarse según el ATLS ( Advanced Trauma Life Support ). La reanimación debe ser iniciada lo antes posible, ya que se correlaciona con la sobrevida.

– A:asegurar una vía aérea permeable, con control de columna cervical. Intubar si hay sospecha de injuria respiratoria, inconsciencia, trauma cervical o torácico asociado.

– B:ventilación. Se debe administrar O 2al 100% a todos los pacientes intoxicados con CO (monóxido de carbono) o con quemaduras de la vía aérea. Además, observar y favorecer una adecuada mecánica ventilatoria.

– C:circulación. Se deben establecer vías venosas periféricas de gran calibre, preferentemente en áreas no quemadas, y reponer volumen en forma agresiva con fluidos isotónicos (Suero Fisiológico o Ringer Lactato), especialmente en aquellos con más de 20% de SCQ (muy deshidratados por gran tercer espacio). Si no es posible lograr una vía venosa, se puede utilizar una vía intraósea. El volumen a reponer durante las primeras horas se calcula con:

Fórmula de Parkland= (4 cc Ringer Lactato) x (%SCQ tipo AB + B) x (Peso kg).

Reponiendo el 50% durante las primeras 8 horas (siendo la hora 0 cuando ocurre la quemadura), y el 50% restante durante las siguientes 16 horas (sin sobrepasar el 10% del peso del paciente en litros en 24 horas para evitar edema excesivo), sin embargo, la reposición debe ser ajustada según resultados del monitoreo hemodinámico clínico y de laboratorio. El segundo día en general se repone el 50% del volumen entregado el primer día, con un mínimo de 50 cc/kg.

Se debe mantener una monitorización hemodinámica continua e instalar catéter urinario, con un objetivo de diuresis de 0,5 a 1,0 cc/kg/h, y peso diario del paciente, para un control estricto del balance hídrico.

Evaluar y descartar la presencia de quemaduras circunferenciales completas y/o síndrome compartimental en extremidades, tórax y abdomen que afecten el estado neurovascular y/o provoquen una significativa disminución de la distensibilidad torácica, las cuales requieren escarectomía de urgencia.

– D:evaluar déficit neurológico, aplicando la escala de Glasgow a todos los pacientes al ingreso.

– E:exposición, examinar completamente al paciente desnudo (retirando ropas y objetos), calculando la SCQ y profundidad de las quemaduras, y evaluando traumatismos concomitantes. Luego, envolver en gasas limpias y abrigar mediante mantas o sábanas para minimizar la pérdida de calor, y controlar la temperatura ambiental, para evitar la hipotermia.

• Analgesia/Sedación:debe realizarse en dosis pequeñas según necesidad. Siempre asociar un opioide en el manejo analgésico.

• S onda nasogástrica:se indica en caso de vómitos o distensión, o si las quemaduras comprometen más del 20% de la superficie corporal, lo que supone íleo-paralítico, dilatación gástrica, regurgitación y riesgo de neumonía aspirativa. Además se debe mantener al paciente en régimen cero.

• Profilaxis antitetánica:aplicar según esquema (Tabla 4-3).

• No usar antibióticos:no tienen ninguna función en forma profiláctica inicialmente, y solo deben ser usados frente a infecciones según cultivo y antibiograma.

• Obtener antecedentes:

– Identificar mecanismo, tipo y condiciones en que se produjo la lesión (recinto abierto o cerrado, explosiones, cantidad de energía, etc.), fecha y hora del accidente, duración de la exposición, etc.

– Investigar existencia de comorbilidades.

– Diagnóstico de la profundidad y extensión de las quemaduras.

• Tratamiento de la lesión:realizar un aseo quirúrgico inicial en pabellón una vez estabilizado el paciente. Debe administrarse analgesia/anestesia y utilizar técnica aséptica. Se deben eliminar todos los cuerpos extraños y desbridar el tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes. Lavar con suero fisiológico abundante a presión. Realizar escarectomía y/o fasciotomía cuando esté indicado. Cubrir la zona con membranas semipermeables que además de brindar una protección mecánica, permiten eliminar la porción acuosa del exudado, reteniendo los factores de crecimiento y otros mediadores, creando así un ambiente que favorece la epitelización. Finalmente se aplican vendajes (desde distal a proximal para favorecer el retorno venoso) que permita el movimiento, proteja de traumatismos y contenga el exudado; e inmovilizar de ser necesario, en posiciones funcionales, elevando las zonas afectadas para favorecer el retorno venoso y disminuir el edema.

– Escarectomía:es la remoción de la escara (puede ser tangencial: hasta llegar a plano vital o a fascia: más agresiva y consiste en resecar toda la piel y tejido subcutáneo hasta la fascia).

– Escarotomía:consiste en escindir la escara. Este procedimiento se realiza en caso de que la quemadura sea de tercer grado y la presencia de la escara no permite la perfusión de la extremidad o no permite la excursión torácica, por ejemplo.

– Fasciotomía:se realiza para el tratamiento del síndrome compartimental. Este procedimiento consiste en incisiones en extremidades superiores e inferiores que llegan hasta las fascias de los compartimientos, con el objeto de liberar la presión de los distintos compartimientos. Se realiza cuando el edema de los músculos compromete la perfusión de la extremidad.

• Medidas complementarias:

– Kinesioterapia:es de ayuda fundamental en el aspecto respiratorio, muscular general y evitando posiciones viciosas.

– Rehabilitación psíquica y física:corresponde a todo un capítulo dentro del tratamiento general del paciente quemado, es sumamente importante, y no necesariamente guarda relación con la gravedad de la lesión.

Criterios de derivación a centro

especializado de quemados

• Con un índice de gravedad > 70 puntos o con quemaduras tipo AB o B > 20% de SCQ.

• > 65 años con 10% o más de quemadura tipo AB.

• Quemaduras tipo B.

• Con quemaduras respiratorias.

• Quemaduras en zonas especiales.

• Quemaduras eléctricas.

• Quemaduras químicas.

• Quemados politraumatizados.

• Quemados con patologías graves asociadas.

El traslado debe coordinarse con el médico de la unidad receptora, siempre monitorizado, y documentando todos los antecedentes (historia, comorbilidades, mecanismo, condiciones, tipo, extensión y profundidad de las quemaduras, etc.) y procedimientos realizados (registro de signos vitales, volumen y tipos de fluidos administrados, medicamentos, analgesia, manejo de la herida, etc.).

Bibliografía

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Janis JE. Essentials of Plastic Surgery. Quality Medical Publishing, Inc. st. Louis, Missouri; 2007.

Neligan PC. Plastic Surgery. Third Edition. Elsevier Inc; 2013.