Fernando Crovari Eulufi - Manual de patología quirúrgica

Esquema recomendado por el MINSAL para la prevención de tétanos según tipo de herida

y antecedentes de vacunación.

• Curaciones:las curaciones deberán realizarse de acuerdo al tipo de herida. En todo momento se intentará mantener la herida húmeda, con la intención de favorecer la cicatrización (previene la desecación y favorece la migración celular, promueve la angiogénesis, estimula la síntesis de colágeno, es un aislamiento térmico, etc.), sin agregar antisépticos ni antibióticos locales. Existen múltiples apósitos comerciales que pretenden este fin (DuoDERM®, ConvaTec®, NU-GEL®, etc.); estos deberán ser usados solo si la herida no está evidentemente infectada.

• Evitar exposición solar:debido a que la exposición solar puede hiperpigmentar las cicatrices. Se debe proteger la herida con cobertura y/o protector solar en caso de exposición directa, durante los primeros ocho meses a un año (mientras la cicatriz esté activa, roja).

• Retiro de puntos:los puntos superficiales en general se deben retirar en un periodo de 5 a 15 días posteriores a la sutura, dependiendo del lugar de la herida (Tabla 4-4).En la cara deben retirarse a los 5-7 días, con el fin de dejar una menor cicatriz, en cambio, en piel gruesa como la planta del pie los puntos no deben retirarse antes de 14 días. La técnica correcta para retirar los puntos consiste en: una leve tracción de un hilo de sutura de modo de exponer una sección que estaba bajo el nudo en la profundidad de la herida (material limpio), cortar en ese lugar, y tirar del hilo que está por sobre el corte, de modo de evitar el contacto de la herida con el hilo expuesto hacia el exterior (material contaminado).

Tabla 4-4

Tiempo de cicatrización de diferentes tejidos.

Quemaduras

Definición y etiología

Las quemaduras son lesiones producidas por exposición de los tejidos vivos a agentes físicos, químicos o biológicos:

• Agentes físicos:fuego directo (55%), líquidos calientes (25%), electricidad (5%), congelación, radiaciones, etc.

• Agentes químicos:ácidos, álcalis, derivados del petróleo (12%), oxidantes, reductores, corrosivos, desecantes, etc.

• Agentes biológicos:secreciones de reptiles, medusas, peces, insectos, batracios, etc.

Su magnitud depende de la potencia del agente causal, el tiempo de acción (exposición/contacto) y de la calidad del tejido afectado.

Su gravedad depende del tipo, extensión y profundidad de la lesión, de la respuesta sistémica, las comorbilidades del paciente y de las posibles complicaciones que conlleva la quemadura.

Epidemiología

En general existen tres poblaciones más susceptibles:

• Niños:frecuentemente se queman con líquidos calientes en su hogar (escaldaduras).

• Adultos accidentados en el hogar:comúnmente se queman con fuego directo, son pacientes con una mala condición general y/o que viven en condiciones ambientales de riesgo, con baja capacidad de defensa y con una mala red de apoyo.

• Adultos accidentados en el trabajo:tienen quemaduras de diferentes etiologías, son pacientes generalmente sanos, con capacidad de defensa y con buena red de apoyo.

Fisiología de la piel normal

La piel es el órgano más grande del cuerpo, correspondiendo al 16% del peso corporal, con una superficie de 1,5 a 2 m2.

Está formada por:

• Epidermis: 0,07 a 0,12 mm de espesor (1,4 mm en las plantas).

• Dermis: 1 a 2 mm (3 mm en las plantas).

• Hipodermis: tejido adiposo subcutáneo.

• Anexos: folículos pilosos, uñas, glándulas sebáceas.

Sus principales funciones son: protección y separación del medio externo, retención de fluidos, termorregulación corporal, contacto sensorial con el medio ambiente y metabolismo (de lípidos, síntesis de vitamina D, etc.).

Variaciones en su composición según zonas del cuerpo:

• Cuero cabelludo: dermis densa con numerosos folículos pilosos.

• Axila: densidad moderada de pelos, oblicuos y curvos.

• Muslo: dermis grosor moderado, escasos pelos y glándulas sebáceas.

• Palma y regiones plantares: capa córnea muy gruesa.

Se producen cambios en la piel con la edad: las células disminuyen en número y tamaño, se atrofia la dermis, hay una pérdida de elasticidad y flexibilidad, una menor capacidad de respuesta al stress, y disminución progresiva de todas sus funciones.

Fisiopatología

Al alterarse la piel se comprometen todas sus funciones, pudiendo dejar secuelas funcionales y estéticas graves.

Cuando se quema un tejido, ocurre destrucción celular asociada a desnaturalización de las proteínas, con alteración de la permeabilidad capilar y una liberación de mediadores de inflamación que pueden originar vasodilatación, estasis, agregación plaquetaria, infiltración de leucocitos y edema.

Dado lo anterior, se produce una alteración de la microcirculación, asociada a una respuesta inflamatoria sistémica, con gran pérdida de fluidos, hipovolemia, hipermetabolismo, isquemia, hipoxia y acidosis, que si no son corregidos a tiempo, pueden llevar a falla orgánica múltiple, shock y finalmente la muerte.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas van a depender de la extensión, el tiempo de exposición al agente etiológico, el grosor de la piel comprometida y sus variaciones topográficas, extensión, profundidad y tiempo de evolución de la quemadura, respuesta sistémica, edad y estado de salud basal del paciente.

• Dolor:la quemadura superficial, donde existe compromiso de la epidermis y solo las zonas más superficiales de le dermis, se asocia a dolor intenso, ya que los receptores nociceptivos están conservados. En quemaduras profundas estos receptores están comprometidos, por lo que las quemaduras no se asocian a dolor.

• Eritema:se produce por hiperemia, secundario al compromiso de la epidermis y del plexo dérmico superficial. Se observa en quemaduras superficiales, con reparación ad integrum.

• Edema:se produce por salida de plasma al intersticio, secundario a la alteración de la permeabilidad por compromiso de la epidermis y del plexo dérmico superficial. Se observa en quemaduras superficiales, con reparación ad integrum.

• Flictenas:se produce por salida de plasma al intersticio con separación de las capas epidérmicas, secundario a una alteración importante de la permeabilidad por compromiso epidérmico y del plexo dérmico superficial. Se observan en quemaduras intermedias-superficiales, y pueden generar alteraciones en la pigmentación.

• Palidez:se produce por trombosis parcial del plexo dérmico superficial, compromiso epidérmico, dérmico y destrucción parcial de fanéreos. Se observa en quemaduras intermedias-profundas, que se pueden profundizar, dejan secuelas estéticas y/o funcionales y tienen epidermización desde los fanéreos.

• Momificación:se produce trombosis del plexo dérmico profundo, isquemia y necrosis, con compromiso epidérmico y dérmico. Se observa en quemaduras profundas, de espesor total, deja secuelas estéticas y/o funcionales y requiere reparación quirúrgica.

Diagnóstico