Fernando Crovari Eulufi - Manual de patología quirúrgica

Cecostomía

Es un procedimiento descompresivo que está destinado a drenar gas y líquido del ciego, pero no sirve para material particulado. En general se realiza a través de una sonda tipo Pezzer, Malecot o Foley.

Una cecostomía abocando el ciego a la piel es de difícil manejo, ya que el contenido del íleon es líquido y difícil de controlar en una ostomía plana, como generalmente lo es la cecostomía.

En la actualidad son pocas las indicaciones para realizar una cecostomía; un vólvulo de ciego que ha sido destorcido y que no amerite resección se puede tratar con una cecostomía con sonda en fosa ilíaca derecha. Esto sirve para fijar el ciego a la pared abdominal y evitar la recurrencia. Otra patología que puede ser tratada con una cecostomía es la pseudo-obstrucción de colon o síndrome de Ogilvie, la cual también puede ser solucionada realizando colonoscopías descompresivas seriadas y de esta manera evitar el estallido de la región cecal.

Perforaciones y traumatismos de la zona cecal son mejor tratados con resecciones y anastomosis primarias. Si las condiciones locales o generales del paciente no lo permiten, es recomendable efectuar una ileostomía y una fístula mucosa con el colon distal a la resección.

Complicaciones

Como cualquier procedimiento quirúrgico las ostomías por sí mismas no están exentas de sufrir complicaciones, entre las cuales cabe destacar:

• Dermatitis:es la complicación más frecuente de la ileostomía, debido a irritación directa de la piel por el contenido intestinal.

• Isquemia y necrosis:es una situación grave y se manifiesta muy tempranamente en el postoperatorio (menos de 24 horas). Se debe a una inadecuada irrigación de la ostomía y lo común es que se produzca en pacientes con pared abdominal gruesa y/o en ostomías de tipo terminal. Se reconoce porque la ostomía cambia de coloración y sus bordes no sangran. Si la necrosis del colon o íleon exteriorizado va más allá de la aponeurosis, la indicación es efectuar en forma urgente una nueva ostomía, por el riesgo de perforación hacia la cavidad peritoneal.

• Hemorragia:la mayoría de las veces es autolimitada y no requiere tratamiento específico.

• Separación mucocutánea:corresponde a la separación del intestino del borde de piel al cual se fija. Puede ser secundario a la infección o isquemia de la ostomía.

• Infección/Absceso:se produce por contaminación de la herida operatoria y del celular subcutáneo en el sitio de la ostomía. Requiere tratamiento antibiótico y drenaje.

• Retracción:se produce por un fenómeno cicatricial o debido a que el asa intestinal queda muy tensa. La ostomía queda umbilicada, provocando derrames en la piel y alrededor del dispositivo recolector.

• Estenosis:producida por una reacción cicatricial en relación a isquemia crónica del segmento exteriorizado o infección. Esta puede ocurrir a nivel de la piel o de la aponeurosis. En muchos casos esta complicación se puede tratar mediante dilataciones de la ostomía.

• Prolapso:corresponde a la protrusión del asa intestinal sobre el plano cutáneo a través del lumen de la ostomía. Se debe reducir, debido a que puede generar compromiso vascular, con isquemia y eventual necrosis del asa intestinal. El tratamiento definitivo requiere de muchas veces de una corrección quirúrgica.

• Hernia paraostómica:ocurre por una apertura de la fascia o aponeurosis demasiado grande, o por localizar la ostomía por fuera del músculo recto abdominal. Tiene en general poca tendencia a complicarse, pero es molesta para el paciente. Requiere reparación quirúrgica del defecto.

• Deshidratación:puede ser secundaria a pérdidas de grandes volúmenes por la ostomía. Se debe buscar la causa y reponer fluidos y electrolitos al paciente. Para evitar esta complicación se deben realizar cambios en la dieta del paciente y uso de medicamentos que disminuyan el tránsito intestinal en casos seleccionados.

Se debe considerar que una ostomía, sea temporal o permanente, produce trastornos psicológicos en los pacientes, tales como: ansiedad, depresión, problemas sexuales y finalmente aislamiento social. Por estas razones, frecuentemente requieren de apoyo psicológico, o bien ser integrados en grupos de pacientes ostomizados donde se sientan acogidos. Además, la presencia de una enfermera universitaria con experiencia en ostomías es fundamental para el cuidado, control y seguimiento de estos pacientes.

Fístulas

Definición

Una fístula (término derivado del latín para la palabra tubería) es una conexión anormal entre dos superficies revestidas de epitelio.

Puede involucrar cualquier segmento del tubo digestivo, urinario, respiratorio o ginecológico con otro órgano hueco o la piel. Rara vez surgen fístulas entre un vaso sanguíneo y el intestino, resultando en una hemorragia gastrointestinal masiva, que corresponde a una emergencia quirúrgica.

La mayoría de las fístulas gastrointestinales (75-85%) ocurren como una complicación de una cirugía abdominal. Sin embargo, el 15-25% de las fístulas son espontáneas y secundarias a alguna enfermedad de base (Ej.: enfermedad de Crohn, cáncer, diverticulitis, etc.).

Independientemente de su causa, las fístulas tienen un alto impacto en el paciente y la sociedad: aumentan la morbilidad y mortalidad, prolongan la estadía hospitalaria, demoran el retorno del paciente al trabajo, tienen altos costos en salud, etc.

Clasificación

Existen varios sistemas de clasificación de las fístulas, ninguno de los cuales se utiliza con exclusividad. Los tres sistemas de clasificación más utilizados se basan en las características anatómicas, fisiológicas (volumen de producción) y etiológicas. Usadas en combinación, estas clasificaciones pueden ayudar a proporcionar una comprensión íntegra y manejo óptimo de la fístula.

Según sitio anatómico:

Las fístulas se nombran de acuerdo a los componentes anatómicos participantes, y se pueden dividir en fístulas internas y externas:

• Internas:corresponden a dos elementos que se comunican dentro del organismo. Por ejemplo, fístulas que conectan el tracto gastrointestinal con otro órgano interno (por ejemplo, fístula colo-vesical).

• Externas:son comunicaciones anormales entre una estructura anatómica y el exterior. Por ejemplo, conexiones entre el tracto gastrointestinal y la piel (fístulas enterocutáneas). Ocurren comúnmente después de una operación, pero también por enfermedad de Crohn avanzada o cáncer subyacente.

Según fisiología (débito):

• Alto flujo: mayor a 500 cc/día.

• Flujo medio: 200-500 cc/día.

• Flujo bajo: menor a 200 cc/día.

Según etiología:

• Provocadas (80%):

– Postquirúrgicas (las más frecuentes, generalmente secundario a dehiscencia de anastomosis).

– Post-radioterapia.

– Traumáticas.

• Espontáneas (20%):

– Inflamatorias (diverticulitis, enfermedad de Crohn).

– Neoplásicas.

Según su trayecto:

• Simples:

– Un solo trayecto, en general largo.

– Sin cavidades intermedias.

• Complejas:

– Múltiples.

– Trayectos tortuosos.

– Con pérdida de pared abdominal asociada.

– Con cavidades intermedias.

Fisiopatología

En las fístulas entéricas no solo se pierde agua, sino también sodio, potasio, bicarbonato, nutrientes y enzimas. Por lo tanto, la pérdida de líquido entérico hacia tejido no intestinal puede dar como resultado (en especial en fístulas de alto flujo):

• Hipovolemia.