Fernando Crovari Eulufi - Manual de patología quirúrgica

• Post-Proctocolectomía total:la cual se realiza en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, poliposis familiar o cáncer.

Tipos de ileostomías:

• Definitiva/Temporal:las ileostomías temporales a menudo se usan para proteger una anastomosis con riesgo de filtración (aquellas realizadas en el recto bajo, en un campo irradiado, en un paciente inmunodeprimido o desnutrido y en algunas operaciones de urgencia). En esta modalidad la ostomía a menudo se realiza como una ileostomía en asa. Las indicaciones para efectuar una ileostomía definitiva han ido en franca disminución en la actualidad. Pacientes con colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn y poliposis familiar de colon, sometidos a una proctocolectomía total, hoy en día se resuelven efectuando reservorios ileales con anastomosis ileoanales. En general, en estos casos se construye una ileostomía en asa, que posteriormente requiere de una cirugía local para reconstruir el tránsito.

• Terminal:corresponde a una ileostomía que no se continúa con ningún segmento intestinal distal. La construcción de una ileostomía terminal o de tipo Brooke ( Figura 6-1) en estos momentos se reserva para pacientes en que la decisión terapéutica sea realizar una proctocolectomía total. Se confecciona con una porción de íleon distal de 6-8 cm de largo, con buena irrigación, y se extrae a través de una apertura en la pared abdominal. El mesenterio se fija al peritoneo y el intestino al orificio aponeurótico con suturas permanentes. La porción exteriorizada del intestino delgado se evierte y se sutura a la piel. Esta ostomía debe quedar protruida 2-3 cm sobre el plano, de tal manera que el contenido ileal caiga directamente a la bolsa de ileostomía, evitando el contacto con la piel.

Figura 6-1

Ileostomía terminal tipo Brooke.

• En asa:el intestino no se interrumpe completamente, ya que se continúa con un segmento hacia distal, quedando un lumen proximal evertido (2-3 cm sobre la piel). Cumple la función de desviar el contenido intestinal para proteger anastomosis. Tiene la ventaja de que el cierre posterior se puede realizar sin la necesidad de una laparotomía formal: la ileostomía se libera de la piel, tejido subcutáneo y fascia; se re-anastomosa reintegrándola a la cavidad peritoneal con facilidad.

Colostomía

Es definida como la creación quirúrgica de una apertura del colon a la piel de la pared abdominal y su propósito es crear una derivación del tránsito intestinal y/o descomprimir el intestino grueso.

Indicaciones:

Las indicaciones para realizar una colostomía son variadas, entre ellas las más importantes son:

• Obstrucción de colon: sigue siendo una de las causas más frecuentes, ya sea por patología maligna (cáncer de colon) o benigna (enfermedad diverticular obstructiva, enfermedades inflamatorias del intestino grueso, estenosis de colon post radioterapia o de origen isquémico). En general, el método consiste en ostomizar el colon transverso hacia la pared abdominal, para así liberar la obstrucción.

• Perforación de colon:como resultado de traumatismo penetrante o cerrado de abdomen, patología benigna/maligna, o iatrogénica. Se acompaña de peritonitis localizada o generalizada, siendo no aconsejable efectuar resecciones y anastomosis inmediata. En tales situaciones se recomienda una colostomía, además de la resección del segmento patológico comprometido.

• Traumatismos de colon:son una causa frecuente de indicación de colostomías. Cuando las heridas son pequeñas (comprometen menos del 25% del perímetro del colon), con poca contaminación fecal intra-abdominal, pacientes hemodinámicamente estables y operados dentro de las primeras seis horas de ocurrido el traumatismo, pueden ser cerradas en forma primaria. Sin embargo, cuando existe daño tisular severo, grandes laceraciones, zonas con desvascularización, shock prolongado, o asociado con lesiones de otros órganos, requieren ser tratadas con colostomía, que puede ser en las siguientes modalidades:

– Exteriorización del segmento lesionado a modo de colostomía.

– Reparación primaria de la lesión y colostomía proximal (habitualmente en heridas de recto).

– Resección del segmento de colon lesionado, con colostomía proximal y fístula mucosa (colon distal exteriorizado).

– Resección del segmento de colon lesionado, con colostomía y cierre del muñón distal (operación de Hartmann).

• Cáncer de colon/recto/ano: en la actualidad corresponden a la principal indicación de ostomías. La resección del recto en su totalidad, en continuidad con el aparato esfinteriano, requiere de la confección de una colostomía terminal y definitiva, generalmente en colon descendente o sigmoideo. Una resección anterior de recto baja o una anastomosis coloanal, en general deben ser protegidas ya sea con colostomías transversas en asa (colostomía de Wangensteen) o más frecuentemente por una ileostomía en asa, que son temporales o transitorias.

• Enfermedades inflamatorias intestinales: se debe realizar una resección del segmento intestinal comprometido cuando no responden a tratamiento médico o se presentan en forma aguda grave con riesgo vital, necesitando con frecuencia la creación de una ostomía.

Tipos de colostomías:

• Definitiva/Temporal:que una colostomía sea definitiva o temporal depende fundamentalmente del proceso patológico por la cual se realizó. Es importante definir esto al realizarla, ya que un gran número de colostomías que pretendieron ser temporales se transforman en permanentes, en la medida que el cuadro clínico de base no logre resolverse.

• Terminal:si la colostomía va a ser permanente o definitiva, debe ser de tipo terminal (derivar totalmente el tránsito), realizada en un lugar de fácil manejo para el paciente y lo más distal posible, ya que las deposiciones son más formadas. El lugar más adecuado para este tipo de colostomía es en el cuadrante inferior izquierdo, por debajo del ombligo, 3-4 cm. lateral a la línea media y transrectal, fijando el peritoneo a la serosa del colon y también el mesocolon a la pared lateral del abdomen, evitando así una serie de complicaciones que serán analizadas más adelante. En aquellos pacientes que requieren de reconstrucción del tránsito intestinal, esta debe realizarse a través de una laparotomía a lo menos seis a ocho semanas después de efectuada la colostomía, para dar tiempo a que se resuelva la inflamación generada por el acto quirúrgico.

• En asa:es un procedimiento que permite desviar el tránsito intestinal en forma temporal sin seccionar completamente el segmento exteriorizado. Se usa para proteger anastomosis difíciles de realizar, por ejemplo, resección anterior baja, anastomosis coloanales, en traumatismo de recto para proteger la reparación, desviar el tránsito intestinal en heridas perineales complejas o infecciones perineales graves (síndrome de Fournier o fasceitis necrotizante de periné). Su confección requiere extraer un asa de colon a la superficie de la piel mediante una apertura en la pared abdominal, a través del músculo recto abdominal. Esta exteriorización se asegura con un vástago de vidrio o plástico (baqueta) en el mesocolon, el que se mantiene por 7-10 días, permitiendo que la serosa del colon se adhiera a la pared abdominal y que no se retraiga hacia la cavidad peritoneal una vez retirado el vástago. Tiene la ventaja sobre otras colostomías que es de fácil cierre, ya que solo requiere una cirugía local y no una laparotomía formal como lo necesita una colostomía terminal.