Das ABCDE-Schema der Patientensicherheit in der Notfallmedizin

• bei vorhandenem Atemstillstand während der Vorbereitungen für eine endotracheale Intubation.

• nach gescheitertem Versuch für eine endotracheale Intubation.

• intermittierend bei kurzzeitiger respiratorischer Insuffizienz (z. B. bei iatrogener Medikamentengabe oder sehr kurzen Narkosen).

• immer, wenn eine Beatmung indiziert ist und andere Maßnahmen bzw. Techniken nicht durchgeführt werden können. (Timmermann et al. 2019, S. 19)

• schnelle und einfache Verfügbarkeit

• wenig technische Hilfsmittel (Maske wie in Abb. A1.1 Abb. A1.1: Gesichtsmaske (Links), Oropharyngeal- (»Guedel«, Mitte) und Nasopharyngeal-Tubus (»Wendl«, Rechts) , Beatmungsbeutel)

Bei der Beatmung mit einer Gesichtsmaske besteht ein erhöhtes Risiko der Magenbelüftung mit der Gefahr von Erbrechen, Regurgitation und Aspiration. Zudem besteht die Gefahr zu hoher Atemminutenvolumina mit konsekutiver Hyperventilation (Timmermann et al. 2019, S. 18).

Ein häufiger Grund für eine insuffiziente Maskenbeatmung ist eine inadäquate Technik aufgrund zu geringer Übung. Für die erfolgreiche Anwendung ist wichtig, dass der Zungengrund und die damit verbundenen Weichteile nicht durch eine unsachgemäße Handhaltung wieder in Richtung des harten Gaumens geschoben werden und damit wiederum eine Verlegung der oberen Atemwege bewirken. Auf eine konsequente Positionierung der Finger der linken Hand am Kieferrand des Patienten ist daher zu achten (sog. »C-Griff«. s. o.). Besonders bei Kindern ist darauf zu achten, den oberen Atemweg nicht durch Druck auf die Halsweichteile unterhalb des Kinns wieder zu verschließen.

Soweit nicht durch den Verdacht auf ein HWS-Trauma kontradindiziert, ist die Überstreckung des Kopfes zu beachten und dass die Maskenbeatmung ggf. durch die Einlage oro- und nasopharyngealer Hilfsmittel erleichtert werden kann.

Je nach Patientenalter und -größe steht der Oropharyngealtubus in verschiedenen Größen zur Verfügung. Die Form des Guedel-Tubus ist an die Zungenwölbung angepasst. Etwas Übung erfordert das zunächst 180° verdrehte Einführen mit der Biegung entgegen des Zungenverlaufs, bis der Guedel-Tubus dann nach Erreichen der Rachenhinterwand in seine korrekte Posotion gedreht wird.

Der Wendl-Tubus soll nach seiner Anlage das Zurückfallen des Zungengrundes beim bewusstseinsgetrübten oder bewusstlosen Patienten verhindern. Die Anlage durch ein Nasenloch sollte vorsichtig erfolgen und kann durch Verwendung eines Gels erleichtert werden. Bei nicht komplett bewusstlosen Patienten mit zumindest teilweise erhaltenen Schutzreflexen wird der Wendl-Tubus aufgrund der nasalen Anlage oftmals besser toleriert als der Guedel-Tubus.

• Beide Hilfsmittel können bei bewusstlosen Personen überbrückend eingesetzt werden, um ein Zurückfallen der Zunge mit Verlegung des Atemweges zu verhindern.

• Zur Erleichterung der Maskenbeatmung.

• Einfach durchzuführende Handgriffe

• Im Rahmen der Basismaßnahmen der Atemwegssicherung wird in aller Regel auch der sog. Esmarch-Handgriff angewendet und der Kopf überstreckt. In Abhängigkeit von der Notfallsituation sollte auf Letzteres bei Patienten mit Verdacht auf eine Verletzung der Halswirbelsäule verzichtet werden. Gerade in diesen Fällen kommen der Guedel- oder Wendl-Tubus zur Erleichterung einer potenziell notwendigen Maskenbeatmung in Betracht.

• Bei der Anlage eines Wendl-Tubus sind Verletzungen der Nasenschleimhäute möglich. Es sollte daher das bestgeeignete Nasenloch verwendet werden. Die Anlage kann durch die Verwendung eines Gels erleichtert werden (Seewald und Miebach 2019, S. 23).

• Inspektion des Mund-Rachenraums vor Anlage eines Guedel- oder Wendl-Tubus zur Identifikation und Ausräumung von Fremdkörpern.

• Absaugung des Mund-Rachen-Raumes bei erkennbarer Blutung (z. B. bei Mittelgesichtsverletzungen) oder Ansammlung von Mageninhalt. Ein blindes manuelles Austasten des Mund-Rachen-Raumes ist mittlerweile obsolet.

• Beide Hilfsmittel können selbst eine Atemwegsverlegung hervorrufen, deswegen kommt der Größenauswahl eine besondere Bedeutung zu. Für den Oropharyngealtubus eignet sich der Abstand zwischen Mundwinkel und Ohrläppchen gut für die Größenbestimmung. Der Abstand entspricht dabei der geeigneten Länge des Oropharyngealtubus (Seewald und Miebach 2019, S. 25). Richtgröße für die geeignete Länge des Nasopharyngealtubus ist hingegen die Distanz zwischen Nasenöffnung und Kieferwinkel oder Ohrläppchen des Patienten (Seewald und Miebach 2019, S. 24).

• Der Guedel-Tubus kann bei nur teilweise bewusstseinsgetrübten Patienten leicht einen Würgereiz auslösen, sodass bei diesen Patienten mit besonderer Vorsicht vorgegangen werden sollte.

Abb. A1.1: Gesichtsmaske (Links), Oropharyngeal- (»Guedel«, Mitte) und Nasopharyngeal-Tubus (»Wendl«, Rechts)

Seit ihrer Einführung Anfang der 1980er-Jahre hat die Larynxmaske (LMA) als supraglottische Atemwegshilfe (SGA) zahlreiche Weiterentwicklungen ( Abb. A1.2 Abb. A1.2: Larynxmasken in verschiedenen Formen Abb. A1.3: Larynxmaske der 1. (rechts) und 2. Generation (links, mit Drainagekanal) ) erfahren. Inzwischen stehen mit den Larynxmasken der sog. 2. Generation ( Abb. A1.3 Abb. A1.2: Larynxmasken in verschiedenen Formen Abb. A1.3: Larynxmaske der 1. (rechts) und 2. Generation (links, mit Drainagekanal) ) Atemwegshilfsmittel zur Verfügung, die neben der Möglichkeit zur Beatmung auch über einen Drainagekanal zur Entlastung des Magens verfügen (Timmermann et al. 2015).

Abb. A1.2: Larynxmasken in verschiedenen Formen

Abb. A1.3: Larynxmaske der 1. (rechts) und 2. Generation (links, mit Drainagekanal)

• Primäre Strategie, wenn durch den Anwender keine ausreichende Erfahrung in der endotrachealen Intubation vorliegt oder andere Gründe eine endotracheale Intubation erheblich erschweren.

• Sekundäre Strategie, wenn eine endotracheale Intubation auch bei erfahrenen Anwendern misslingt. (Timmermann et al. 2019, S. 26)

Larynxmasken der 2. Generation ermöglichen neben der Beatmung auch die Einlage einer Sonde zur Drainage des Magens (Timmermann et al. 2015).

Die Beatmung über eine Larynxmaske hat eine bessere Effektivität und größere Tidalvolumina gegenüber der reinen Maskenbeatmung. Damit einher geht eine weniger stark ausgepräge Mageninsufflation und geringere Aspirationswahrscheinlichkeit. Zudem besteht die Möglichkeit der maschinellen Beatmung (Timmermann et al. 2019, S. 26).