Rainer Sachse - Psychotherapie von Persönlichkeitsstörungen

Eine Person mit diesem Motiv möchte Botschaften erhalten wie:

• Ich respektiere Deine Grenzen.

• Ich überschreite Deine Grenze nur mit Erlaubnis.

• Ich gehe sorgsam mit Deinem Territorium um.

• Ich mache auf Deinem Territorium nur etwas mit Deiner Erlaubnis.

Im Einzelfall kann es um Botschaften der Art gehen:

• Ich berühre Deinen Körper nur mit Deiner Erlaubnis.

• Ich komme Dir nur nahe, wenn Du das möchtest.

• Ich öffne Deine Post nicht ohne Deine Erlaubnis.

• Ich spioniere Dir nicht nach.

• Ich betrete Dein Zimmer nur auf Deine Einladung hin usw.

Im vorliegenden Zusammenhang soll von einem sogenannten »Schema-Konzept« ausgegangen werden. Das Schema-Konzept spielt in der Kognitiven Therapie eine zentrale Rolle (vgl. Beck & Emery, 1981; Beck & Freeman, 1993; Beck & Greenberg, 1979). Dieses Buch orientiert sich konzeptuell aber vor allem an der kognitiven Schema-Theorie, die z. T. über eine Kognitive Therapie-Spezifikation hinausgeht (vgl. Crocker et al., 1984; Taylor & Crocker, 1981; Schwarz, 1985). Sowohl theoretisch als auch therapeutisch geht die Konzeption der Klärungsorientierten Psychotherapie (KOP) über die der Schema-Therapie hinaus. Genaueres dazu siehe Sachse (2019a).

Jede Person hat eine große Anzahl von Annahmen oder »Überzeugungen« über viele Lebensaspekte: Annahmen über sich selbst (»Ich bin kompetent.«), Annahmen über Beziehungen (»Beziehungen machen zufrieden.«), Annahmen über Realität (»Die Realität kann man bewältigen«) usw.

Bei PD spielen vor allem Schemata für das Selbst und über Beziehungen eine zentrale Rolle (bei Depressionen sind auch Realitätsschemata hoch relevant).

Viele solcher Annahmen sind positiv, d. h. sie sind Ressourcen, die Personen helfen, Probleme zu lösen und den Alltag zu bewältigen. Es gibt jedoch auch Annahmen, die Probleme machen oder zu Problemen beitragen, und die gilt es in der Therapie zu beachten.

Man kann theoretisch davon ausgehen, dass bei Klienten ein großer Teil der persönlichen Probleme auf sogenannte Grundüberzeugungen zurückgehen, z. B. die Überzeugung, »unwichtig«, »inkompetent« usw. zu sein. Diese Arten von Überzeugungen bilden die Inhalte sogenannter Schemata: Dabei handelt es sich dann eben um ungünstige, problematische Schemata. Bei allen Persönlichkeitsstörungen gibt es bei Klienten erhebliche Probleme, die auf solche Schemata zurückgehen. Dabei unterscheiden sich die einzelnen Persönlichkeitsstörungen stark in der Art der Schemata, die sie jeweils aufweisen.

Therapeuten müssen auch beachten, dass es zwar möglich und sinnvoll ist, bestimmte Schema-Typen allgemein zu definieren, damit Therapeuten die Art des Schemas schnell identifizieren können, dass jedoch der genaue Inhalt der Schemata extrem stark vom Klienten abhängt: Das ist der Grund dafür, dass die Schemata mit jedem Klienten noch genau geklärt werden müssen.

Die spezifischen Inhalte z. B. eines Selbst-Schemas hängen davon ab, welche Art von (negativem) Feedback eine Person in ihrer Biographie genau bekommen hat: Da die Feedbacks bei zwei Personen aber nie identisch sind, sind auch die Schemata von zwei Personen nie identisch. Obwohl alle diese Schemata Selbst-Schemata sind, sind sie doch im Detail hochgradig ideosynkratisch – also person-spezifisch. Daher ist es therapeutisch so extrem wichtig, mit jedem Klienten ganz genau zu klären, was genau seine Schemata sind.

Schemata wirken psychologisch dadurch, dass sie bei einer Person viele psychologische Prozesse unmittelbar oder mittelbar beeinflussen: Die Interpretation von Situationen, die Verarbeitung von Information, die von der Person angestrebten Ziele und die jeweiligen Handlungen (vgl. Sachse, 2003, 2014c, 2016a, 2016b; Sachse & Fasbender, 2017; Sachse, Sachse & Fasbender, 2016; Sachse et al., 2009b).

Eine Person weist jeweils eine Vielzahl von Schemata, also von »Überzeugungssystemen«, Annahmen u.ä., auf. Viele davon sind hoch funktional und ermöglichen ein gutes psychisches Funktionsniveau.

Es gibt jedoch auch eine Anzahl dysfunktionaler Schemata, die einer Person Probleme bereiten. Dysfunktionale Schemata führen zu dysfunktionalen Informationsverarbeitungen, ungünstigen Entscheidungen, problematischem Handeln und damit zu hohen persönlichen Kosten.

Wenn eine Person z. B. ein Selbst-Schema der Art hat »Ich bin nicht kompetent.«, »Ich kann Probleme nicht lösen.«, dann wird sie

• Leistungssituationen nicht als Herausforderungen, sondern als Bedrohungen interpretieren,

• Tendenzen haben, solche Situationen zu vermeiden,

• sich selbst in vielen Situationen nur wenig zutrauen,

• sich durch Zweifel, Grübeln usw. stark selbst behindern.

Dysfunktionale Schemata sind damit die Hauptursachen für eine Beeinträchtigung einer gut funktionierenden Selbstregulation (Sachse, 2020b). Sie führen zu

• ungünstigen Interpretationen von Situationen,

• zu Vermeidungsverhalten,

• zu ungünstigen Entscheidungen,

• dazu, eigene Ziele zu sabotieren,

• zu Verhalten, das das Schema immer wieder scheinbar bestätigt (»selbsterfüllende Prophezeiungen«).

Sie sind damit ein zentraler therapeutischer Ansatzpunkt.

Viele Probleme von Personen gehen auf ungünstige dysfunktionale Schemata zurück. Auf ein Schema wie »Ich bin ein Versager« (mit allen weiteren Implikationen, s. u.) kann Prüfungsangst zurückgehen und auf ein Schema »Ich bin unattraktiv.« (mit allen weiteren Implikationen, s. u.) kann zurückgehen, dass sich zwar jemand einen Partner wünscht, sich aber nie traut, die Initiative zu übernehmen, weil er mit Ablehnung rechnet und Angst davor hat, die Zurückweisung könnte seine negativen Annahmen auch noch bestätigen.

Jede PD weist ihre ganz spezifische Art von Schemata auf (wobei auch hier die genauen Schema-Inhalte idiosynkratisch sind) und diese erzeugen dann ganz spezifische Arten von Problemen.

Schemata sind organisierte Strukturen von Inhalten, die sich durch Erfahrungen und Schlussfolgerungen aus Erfahrungen bilden und deren Aktivierung aktuelle Verarbeitungsprozesse (stark) beeinflusst. Man kann diese Inhalte als Annahmen (über sich selbst, über die Realität usw.) oder als Überzeugungen bezeichnen. Unterschiedliche Arten von Schemata weisen unterschiedliche Arten von Annahmen auf.

Schemata werden durch aktivierende Stimuli (»bottom up« – von unten nach oben) aktiviert (getriggert) und steuern dann (»top down« – von oben nach unten) die Informationsverarbeitung der Person. Dabei können Schemata alle Arten der Informationsverarbeitung beeinflussen: Situationsinterpretationen, Interpretationen der persönlichen Relevanz, der Coping-Fähigkeiten usw. Schemata können somit auch die Emotionsgenese in hohem Maße beeinflussen. Auf diese Weise beeinflussen Schemata Schlussfolgerungen, Ziele, Entscheidungen und letztlich in hohem Maße Handlungen.

Diese automatische Aktivierung bedeutet u. a.,

• dass eine Person eine Schema-Aktivierung nicht willentlich herbeiführen kann. Sie kann sich allerdings relevante Situationen konkret vorstellen, die fast immer entsprechende Schemata aktiviert: Dies ist die Methode, mit der Therapeuten im Prozess Schemata aktivieren;

• dass eine Person aber eine Schema-Aktivierung auch so gut wie gar nicht unterdrücken oder kontrollieren kann;

• dass die Person sogenannte »automatische Gedanken« hat, also Gedanken, die sie nicht willentlich erzeugt hat, die sie meist gar nicht denken will (weil sie unangenehm sind), die sie unter Umständen auch rational für falsch oder absurd hält und die sie als aufdringlich oder »intensiv« empfinden kann.