Rainer Sachse - Psychotherapie von Persönlichkeitsstörungen

Persönlichkeitsstörungen können aufgefasst werden als Probleme mit sehr hoher Komplexität: Viele psychologische Variablen sind beteiligt und es gibt sehr viele Wechselwirkungen zwischen diesen Variablen.

Zu diesen besonderen Charakteristika sollen dann therapeutische Strategien und Interventionen angegeben werden.

Solche zentralen Themen sind z. B.:

• Die hohe Beziehungsmotivation von PD-Klienten.

• Das hohe interaktionelle Misstrauen.

• Die hohe Ich-Syntonie und damit geringe Änderungsmotivation.

• Das hohe Ausmaß an Manipulation.

• Die Durchführung sogenannter »Interaktionstests«.

• Das zunächst geringe Ausmaß an Selbstöffnung und Mitarbeit.

Auf alle diese Aspekte soll ausführlich eingegangen werden. Besonders im Fokus steht dabei die Bedeutung der paraverbalen und nonverbalen Kommunikation zum Verstehen des Klienten und auch für die Steuerung des Therapieprozesses durch den Therapeuten.

Für Therapeuten ist es wichtig, ein psychologisches Rahmenmodell für PD zu haben, an dem sie sich auch in der praktischen Arbeit orientieren können: Daher ist die Theorie keine »akademische Spielerei«, sondern eine wichtige Heuristik, die ein Therapeut sehr gut für seine Informationsverarbeitung, Diagnostik und Indikationsentscheidungen verwenden kann.

Das Modell der doppelten Handlungsregulation stellt ein übersichtliches theoretisches Modell über die psychologische Funktionsweise von PD dar.

Es gibt einen theoretischen Rahmen vor, den Therapeuten beim Verstehen der PD, bei der Diagnostik und bei der Ableitung therapeutischer Strategien praktisch benutzen können.

Für ein besseres Verständnis von PD werden im Folgenden die wesentlichen Komponenten des Modells kurz dargestellt. Zur vertieften Lektüre siehe Sachse (1999, 2001, 2002, 2004a, 2004b, 2004c, 2006a, 2006b, 2008, 2013b, 2014a, 2014b, 2018, 2019a, 2019b, 2019c).

Zur Analyse des Interaktionsverhaltens von Klienten mit Persönlichkeitsstörungen wurde das Konzept der Beziehungsmotive, das auch gerade bei der Behandlung von Klienten mit Persönlichkeitsstörungen relevant ist, entwickelt (vgl. Sachse et al., 2010, 2011, 2014; Sachse & Schirm, 2015).

Dabei wird angenommen, dass Personen im Hinblick auf die Beziehung zu anderen Personen bestimmte Motive haben, die sie in der Interaktion mit relevanten Partnern befriedigen möchten. Dabei möchten sie, dass andere durch ihr Beziehungsverhalten ihnen motivrelevantes Feedback geben.

Hat eine Person z. B. ein hohes »Anerkennungsmotiv«, dann will sie positives Feedback über sich selbst bekommen: Sie will beispielsweise hören, dass sie erfolgreich ist, leistungsfähig, intelligent, ausdauernd u.ä. Sie will dieses Feedback vor allem von Personen, die das auch beurteilen können, jedoch, in geringerem Ausmaß, eigentlich von jedem.

Und: Sie will nicht das Gegenteil hören, also dass sie unintelligent, erfolglos, leistungsschwach u.ä. ist.

Für die Therapie ist wesentlich, dass die PD-Klienten solche Handlungen von Interaktionspartnern und damit auch von Therapeuten erwarten: Sie gehen in eine Therapie, um vom Therapeuten eine bestimmte Art von Beziehung angeboten zu bekommen. Und darauf muss ein Therapeut reagieren, wenn er eine therapeutische Beziehung zu einem Klienten aufbauen will.

Man kann sechs zentrale Beziehungsmotive unterscheiden:

• Anerkennung

• Wichtigkeit

• Verlässlichkeit

• Solidarität

• Autonomie

• Grenzen/Territorialität

Klienten, die ein bestimmtes Beziehungsmotiv hoch in der Motivhierarchie aufweisen, wollen vom Interaktionspartner Handlungen, die das Motiv befriedigen: Das bedeutet, sie wollen eine bestimmte Art von Feedback bekommen. Motivationstheoretisch gesehen bilden Motive eine »Hierarchie« ihrer Bedeutung: Motive, die hoch in der Hierarchie sind, will eine Person vorrangig befriedigen, sie »determinieren die Exekutive« in hohem Ausmaß, d. h. sie beeinflussen das Handeln der Person sehr stark. Motive, die niedriger liegen, dominieren weniger, trotzdem ist es für eine Person wichtig, auch diese Motive zu befriedigen.

Motive, die unbefriedigt bleiben, bleiben hoch in der Hierarchie oder werden sogar immer bedeutsamer (so wie Hunger stärker wird, je länger man nichts isst): Das bedeutet, befriedigt man ein Motiv nicht, nimmt es an Bedeutung zu!

Befriedigte Motive sinken in der Hierarchie ab, sie werden weniger relevant. Die Befriedigung wesentlicher Motive (sogenannter »impliziter« Motive) führt zu Zufriedenheit: Die Person kommt in einen angenehmen, positiven, affektiven Zustand, der sich auch positiv auf ihr gesamtes Wohlbefinden auswirkt (Brunstein, 1993, 1995, 2001, 2006).

Wird ein Motiv nicht befriedigt, dann führt das zu Unzufriedenheit, also zu einem negativen und beeinträchtigenden Zustand.

Ist ein Motiv extrem dominant, dann ermöglicht es anderen Motiven nicht mehr, befriedigt zu werden, das heißt: Dominante Motive verstärken Unzufriedenheit.

Alle diese Aspekte spielen bei PD eine Rolle.

Dabei ist das Feedback, das mein Anerkennungsmotiv befriedigt, anders als das Feedback, das mein Wichtigkeitsmotiv befriedigt usw. Die Personen wollen damit von Interaktionspartnern motiv-spezifisches Feedback.

Die Personen wollen vom Interaktionspartner bestimmte Inhalte explizit (verbal) oder implizit (nonverbal) mitgeteilt bekommen, aber eigentlich sind diese Informationen aus motivationstheoretischer Sicht nicht nur »Informationen«, sondern »Futter«. Es geht daher nur am Rande darum, die Person »zu informieren«, also ihr etwas zu sagen, was neu für sie ist. Es geht zentral darum, ein Motiv zu befriedigen, also der Person etwas zu geben, was sie braucht.

Daher genügt es auch nicht, einer Person mit einem Motiv ein Feedback einmal oder »ab und zu« zu geben: Sie will es so oft wie möglich hören und so intensiv wie möglich! Und das gilt in umso höherem Ausmaß, je stärker das Motiv ausgeprägt ist.

Würde es sich um reine Informationen handeln, dann hätte eine ständige Wiederholung der Inhalte durch den Partner bald keinen Informationswert mehr und wäre überflüssig und würde irrelevant. Aus motivationstheoretischer Sicht bedeutet die Mitteilung relevanten Feedbacks aber eine Motivbefriedigung und wird damit weder redundant noch irrelevant: Ähnlich wie man heute auch wieder Nahrung braucht, obwohl man gestern schon gegessen hat und auch lägst weiß, wie die Lebensmittel schmecken, so ist auch der Inhalt einer »Anerkennungsbotschaft« heute wieder gut zu hören, obwohl man sie gestern schon bekommen hat und obwohl man ihre Inhalte im Prinzip längst kennt.

Klienten mit PD sind aufgrund ihrer stark ausgeprägten Beziehungsmotive hochgradig beziehungsorientiert: Das bedeutet, sie wollen in allen Beziehungen und vor allem in den für sie wichtigen, dass ein Interaktionspartner ihre Motive füttert und zwar so stark wie möglich: Das ist eines ihrer primären Anliegen in Beziehungen.

Außerdem bringen Klienten ihre Beziehungsmotive in die therapeutische Beziehung ein: Das heißt, sie wollen auch vom Therapeuten eine Befriedigung ihrer Motive. Und das ist das Erste und Stärkste, was sie zu Therapiebeginn wollen: Sie wollen, dass ein Therapeut ihre Motive füttert.

Nun weisen aber Klienten in aller Regel nicht alle Motive hoch in der Motivhierarchie auf: Ein Klient mit einer PD weist meist ein, zwei der drei Motive auf und das auch in unterschiedlicher Stärke. So weist z. B. ein Klient mit narzisstischer Persönlichkeitsstörung das Motiv Anerkennung in hohem Maße auf (es ist das zentrale Motiv in der Hierarchie); daneben kann er, schwächer ausgeprägt, noch die Motive Wichtigkeit oder Solidarität oder Autonomie aufweisen.