Timo Storck - Psychoanalytische Konzepte in der Psychosenbehandlung

Seine Eltern berichten von einer schleichenden Wesensveränderung seit Beginn der Pubertät. A. habe sich immer mehr im familiären Kontext zurückgezogen, sei im Affekt starr geworden und habe unter einer gedrückten Stimmung gelitten. Seine Konzentrationsfähigkeit lasse nach, er habe kürzlich zwei Mal den Herd in der Wohnung angelassen. Im Vergleich zur Kindheit sei er weniger empathisch. Sie würden ihren Sohn im Gespräch zunehmend skurril erleben. A. räume sein Zimmer nicht mehr auf, verweigere die Annahme von Essen, das seine Eltern zubereitet hätten, und nehme auch keine Gegenstände von ihnen an. Er falle zunehmend durch provozierende und sachaggressive Handlungen auf. So habe er kürzlich eine Tür eingetreten sowie einen Motorradspiegel zerschlagen. Seit dem 13. Lebensjahr konsumiere A. regelmäßig Cannabis.

A. ist das einzige Kind von Mutter (+39) und Vater (+41). Die kindliche Entwicklung erscheint in den Berichten der Eltern altersgerecht, sie beschreiben einen gesteigerten Bewegungsdrang und eine geringe Frustrationstoleranz im Kleinkindalter. A. habe sich immer gern in Gruppen aufgehalten, aber bis heute keine engen Freundschaften mit anderen Kindern aufgebaut; auch habe er außerhalb der Primärfamilie kein enges Verhältnis zu Familienangehörigen. Seine schulischen Noten seien gut gewesen, aber er leide an einer Dyskalkulie und sei phasenweise leicht ablenkbar gewesen. Ab dem 12./13. Lebensjahr hätten die Konflikte zwischen A. und seinen Eltern zugenommen, er sei zunehmend oppositionell aufgetreten und habe sich immer mehr verschlossen und entzogen. Gegen Ende der achten Klasse auf dem Gymnasium seien leichte Notenverschlechterungen beobachtbar gewesen, mit Abschluss der zehnten Klasse habe A. aber mit einer Durchschnittsnote von 1,6 seinen mittleren Schulabschluss erreicht. Ab der elften Klasse habe er zunehmend unentschuldigt gefehlt und sich schlechter konzentrieren können. Nach einem wiederholten Schuljahr sei er wegen unentschuldigter Fehlzeiten schließlich der Schule verwiesen worden.

In den Elterngesprächen zeigt sich für den Hauptbehandler die Auffälligkeit, dass die Eltern von A. oft auf rein somatische Aspekte der Behandlung zu sprechen kommen, es ihnen schwerfällt, eine emotionale Perspektive auf die Erkrankung einzunehmen und sie kaum wie ein glückliches Paar wirken. Die Mutter wirkt subsyndromal depressiv, der Vater tritt mit einer passiv-aggressiven Grundhaltung auf. In der emotionalen Reaktion in den Elterngesprächen wechseln sich für den Behandler Mitgefühl und Ärger ab, er fühlt sich von Seiten der Eltern wiederholt idealisiert. Auffällig erscheint auch, dass angemessene Autonomie- und Loslösungsschritte A. im späteren Verlauf der Behandlung von den Eltern tendenziell als drohende Verschlechterung der psychotischen Symptomatik wahrgenommen werden.

Nach einiger Zeit der insgesamt fast sechs Monate andauernden multimodalen Behandlung erscheint A. »berechenbarer« und absprachefähig und er wirkt in Mimik und Körperhaltung »menschlicher« auf seinen Behandler. Sein Misstrauen nimmt deutlich ab und er teilt sich seinem Behandler persönlicher mit. Im Zuge dessen wird es leichter, Wahninhalte gemeinsam zu hinterfragen, auch da A. zugewandter und schwingungsfähiger wird und sich bei ihm eine beginnende Krankheitseinsicht entwickelt. A. selbst thematisiert nun adäquater altersgerechte aktuelle und vergangene Konflikte zwischen ihm und den Eltern. Er kann realitätsgerechter über »Überwachung« oder »übertriebene Angst« um ihn seitens der Eltern sprechen. Im Gegenübertragungserleben wird die Angst durch Sympathie ersetzt, einschließlich einer Fantasie, sich mit A. gegenüber den Eltern solidarisieren zu wollen.

Anhand der kurzen Vignette können zwei Aspekte beginnend diskutiert werden: zum einen allgemein eine Perspektive auf psychotische Symptome als Ausdruck einer Störung des Denkens und des Ichs, zum anderen die Frage nach der Sinnhaftigkeit und der Verstehbarkeit.

In erster Linie zeigt sich im Blick auf die Erkrankung A.s die Störung des inhaltlichen und des formalen Denkens. Er entwirft ein überwertiges Wahn-»System«, in dem es um Bedrohung, Überwachung und Besonderheit geht. In dieses fügen sich alle Beobachtungen ein, etwa Gesten von Menschen, denen er begegnet. Sein Denken ist verlangsamt oder umschweifig, Aggression ist unintegriert, Affekte allgemein parathym. Hinsichtlich der Ich-Störung zeigt sich, wie wenig »Inneres« umgrenzt ist: A. kann durch seine Gedanken andere Menschen steuern.

Die Frage nach der Sinnhaftigkeit spielt in zweierlei Weise eine Rolle. Zum einen ist das Wahnsystem hochkohärent, alles ist darin eingefügt. Für A. ist verständlich, warum andere Menschen bestimmte Gesten machen und auch alles andere, was er denkt, fühlt und wahrnimmt. Sinnverstehen ist hier auf die Spitze getrieben, es wird alles verstehbar und ist gegenüber den Wahnideen und Ängsten sinnvoll. Zum anderen wirft das die Frage danach auf, in welcher Weise A.s Wahnerleben seinerseits verstehbar ist. (Psychoanalytisches) Verstehen sollte hinsichtlich seiner logischen Struktur nicht in überwertiger Weise in die Nähe eines Wahnsystems rücken, in dem sich einer bestimmten Verstehenshypothese alles unterordnet. Der Weg psychoanalytischen Verstehens sollte daher den Weg vom Beziehungserleben aus nehmen – hier das eigene Bedrohtheitserleben des Behandlers. Das ist, was einfühlbar ist bzw. sogar etwas, gegen dessen Einfühlen man sich kaum wehren kann. Verstehbar sind dann: Angst, das Gefühl von Bedrohtheit oder der Eindruck einer (relational) unberechenbaren Welt. Hinzu kommt u. U. die Vorstellung, überwacht zu werden oder keinen Schritt tun zu können, ohne sanktioniert oder gar liquidiert zu werden. Das ist es, worin sich der Behandler einfühlen kann. Erst hierüber kann ein Begreifen erfolgen, nämlich dass der Wahn A.s sekundär eine Systematisierung einer primär unberechenbaren Welt schafft, in der die Elemente von Überwachung, Enge und verhinderter Autonomie auf Elemente der Primärbeziehungen verweisen könnten (ebenso wie der Kontext einer Behandlung auf einer »geschlossenen« Station es tut).

Es sind einige »Positionsbestimmungen« bezüglich des Gegenstandsbereichs der vorliegenden Arbeit erforderlich. Die Bereiche Nosologie/Diagnostik, Neurobiologie, Pharmakotherapie oder Wirksamkeitsforschung stehen nicht im Zentrum, sondern werden hier nur kurz berührt.

Konzepte von Krankheit (Heinz 2014) oder Gesundheit (Heinz 2016) lassen sich umfangreich diskutieren. Eine Krankheit wird darüber definiert, dass sich pathologische/abweichende Veränderungen zeigen, die auf Krankheitsursachen zurückgeführt werden können und in Beeinträchtigungen in der Lebensführung und Teilhabe (beruflich, sozial, körperlich) führen. In der Regel ist dies verbunden mit einem subjektiv erlebten Leidensdruck. Für psychische Störungen entsteht die Besonderheit, dass in nosologischer Hinsicht bestimmte Phänomene als die Krankheit verstanden werden (vgl. Benecke 2019, S. 394), etwa das Zusammentreffen bestimmter vegetativer Phänomene mit dem Erleben von Panikgefühlen als Panikstörung. Während beispielsweise der grippale Infekt, der sich z. B. in Fieber zeigt, sich bestimmen und definieren lässt, ist die Panikstörung »nur« der Name für eine Gruppe von Symptomen und wirkt nicht ursächlich, so dass Krankheitserscheinungen entstünden.

Für Vorstellungen von Krankheit und Gesundheit aus Sicht der Psychoanalyse (vgl. a. Heinz 2016, S. 63ff.) kann gesagt werden, dass weder das Fehlen von psychischen Konflikten noch das Fehlen unbewusster Erlebnisanteile als Kennzeichen von Gesundheit gelten kann. Vielmehr sind es die Möglichkeiten, interpersonelle und intrapsychische Konflikte auf adaptiv jeweils geeignete Weise zu bewältigen (statt in immergleiche, dysfunktionale Automatismen zu geraten), die psychische Gesundheit kennzeichnen. Während Freud die Möglichkeit, Einsicht in unbewusst konflikthafte Bedeutungen nehmen zu können, als wesentliches Ziel von Behandlungen formuliert hat, ist in heutiger Perspektive von Gesundheit als der Fähigkeit zu sprechen, sich das eigene Erleben innerer und äußerer (d. h. sozialer, interpersoneller) Zustände und Vorgänge mental vor Augen führen zu können (dafür also Erlebnisformen zu finden; Sprache, Bilder, Gefühle). Krankheit wäre dann eine Einschränkung dessen samt der Folgen für Verhalten und Lebensgestaltung, also eine Einschränkung im Erleben und/oder Handeln. Bezüglich des Leidensdrucks ist eine Perspektive sinnvoll, in der psychopathologische Symptome, so dysfunktional und mit schmerzlichen Folgen verbunden sie sein können, letztlich immer gegenüber etwas anderem (meist: einer intensiveren Angst) »das kleinere Übel« sind. Selbst die psychotische Angst, dass alles, was sich in der Welt wahrnehmen lässt, verfolgend-bedrohlich auf die eigene Person gerichtet ist, ist weniger ängstigend als das Erleben vollkommener Unverbundenheit, Inkohärenz und Bedeutungslosigkeit. In diesem Sinn sind psychische Störungen (und ihre Symptome) die Beantwortung eines »Leidensdruck«, sie sind durch diesen hervorgerufen und stellen eine Form der versuchten (»relativen«) Linderung dar – ohne dass damit in Abrede gestellt werden soll, dass psychopathologische Symptome jemanden »leiden« lassen. Die Störung besteht darin, für einen darunter liegenden Leidensdruck keine geeigneteren Formen der Bewältigung zu finden.