Timo Storck - Psychoanalytische Konzepte in der Psychosenbehandlung

Für eine klassifikatorische Diagnostik ist auf die Hinweise der Behandlungsleitlinie einschließlich des SCID-5-CV-Interviews zu verweisen sowie auf die Bedeutung der desintegrierten Struktur in der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (Arbeitskreis OPD 2006). Psychoanalytisch spielt auch bezüglich der Psychose ergänzend dazu das szenische Verstehen und die Reflexion der Gegenübertragung (vgl. z. B. Matejek 1999) eine wichtige (aber nicht für sich stehende) Rolle in der Diagnostik sowie Indikationsstellung. Ein dreidimensionales Modell der Psychodynamik der Psychose in diagnostischer Hinsicht wird ferner von Mentzos (1999) vorgeschlagen. Auf einer ersten Dimension liegen Selbstpol und Objektpol. Auf einer zweiten Dimension verortet er eine Linie zwischen der dilemmatischen Konstellation der Schizophrenie (Selbstidentität) und der dilemmatischen Konstellation der affektiven Psychose (Selbstwert). Schließlich wird eine dritte Dimension zwischen den Polen Überstimulation und Unterstimulation aufgespannt. Jede psychotische Störung wird so psychodynamisch einordbar, zum Beispiel die von Überstimulation auf Seiten des Selbstpols gekennzeichnete schizophrene Störung eines Größenwahns (vgl. zur Rolle der psychodynamischen Perspektive in der psychiatrischen Diagnostik Küchenhoff 2006).

Fuchs (2015a) macht den Vorschlag, zwischen drei Aspekten psychiatrischer Diagnostik zu unterscheiden: einer positivistischen (3. Person), einer phänomenologischen (1. Person) sowie einer hermeneutisch-intersubjektiven (2. Person). Kürzlich haben ferner Sell et al. (2020) ein Studiendesign zur Entwicklung einer Typologie psychotischer Störungen auf psychoanalytischer Grundlage vorgelegt.

In psychoanalytischen Arbeiten zur Psychose ist oft Unterschiedliches gemeint, wenn etwas als »psychotisch« bezeichnet wird. Zum einen geht es um psychotische Störungen im nosologisch-klassifikatorischen Sinn. Zum anderen aber um eine »psychotische« Struktur des Subjekts (vgl. z. B. Ruhs 2012), womit die Schwierigkeit verbunden ist, dass jemand, der in diesem Sinn psychotisch genannt wird, durchaus symptomfrei im deskriptiven, nosologischen Sinn sein kann. Schließlich ist auch gelegentlich von einem psychotischen Funktions- oder Verarbeitungsmodus die Rede. Hier ist dann eine Art von punktuell psychotischer Weise des Erlebens gemeint, wie es sich beispielsweise in der psychotischen Übertragung ( Kap. 5.2) zeigt, die sich auch bei Patientinnen mit emotional-instabiler Persönlichkeitsstörung zeigen kann. »Psychotisch«, so kann zusammengefasst werden, kann in der Psychoanalyse eine Krankheit, eine Art der psychischen Struktur und ein Funktionsmodus sein.

Ein biopsychosozialer Blick auf psychotische Störungen ist unverzichtbar und damit auch der Einbezug neurobiologischer und -chemischer, populations- und molekulargenetischer Aspekte sowie prä- und perinataler Risikofaktoren (vgl. z. B. die S3-Leitlinie der DGPPN 2019 oder die evidenzbasierte Leitlinie der DGPs Lincoln et al. 2019, S. 30f.) Einen Überblick über biochemische bzw. neurophysiologische und -psychologische Befunde in der Schizophrenieforschung im historischen Verlauf gibt z. B. Rey (2011, S. 823ff.); vgl. aktuell auch Schlagenhauf und Sterzer (2020) für einen allgemeinen Überblick oder Heinz et al. (2018) zur Diskussion von predictive coding/processing unter kognitiver und neurowissenschaftlicher Perspektive, sowie Tebartz van Elst (2021) zu einer kritischen Revision des Konzepts Schizophrenie in neuropsychiatrischer Betrachtung.

Einigkeit dürfte hinsichtlich des neurobiologischen Befundes einer gestörten Erregungs-Hemmungs-Balance bestehen, der Befunde zur Rolle unterschiedlicher Neurotransmittersysteme (Dopamin, GABA, Glutamat) integriert (vgl. für den Einfluss von Glutamat z. B. von Haebler & Gallinat 2008) und eine Antwort auf das Auftreten von Positiv- und Negativsymptomatik der Schizophrenie ermöglicht (vgl. zur Diskussion einer gestörten Balance auf sowohl neuropsychologischer als auch psychoanalytischer Ebene z. B. Mentzos 2008). Ebenso wird die Theorie der aberranten Salienz herangezogen, um die subjektiv erlebte überwertige Bedeutungszuschreibung und die daraus gezogenen Schlüsse verständlich zu machen (Heinz & Schlagenhauf 2010), oder das Modell des predictive coding/processing, um Vorhersagefehler auf der Grundlage sensorischer Daten im Zusammenhang der Schizophrenie zu erklären (Sterzer et al. 2018). Es liegt eine Schwächung der konzeptualisierenden Komponente im Verhältnis zur sensualistischen vor.

Aus psychoanalytischer Richtung ist vor allem die Kennzeichnung der Psychose als »Psychosomatose des Gehirns« (Mentzos 2000) zu erwähnen. In neuerer Perspektive diskutieren Böker, Hartwich & Northoff (2016) systematisch eine »neuropsychodynamische« Perspektive in der Psychiatrie. Unter Rückgriff auf eine Reformulierung des Freud’schen Begriffs der Besetzung/Kathexis durch Northoff (2011) unterscheidet Hartwich (2016, S. 206ff.) verschiedene Formen der Besetzung. Dies wird explizit als ein neuropsychodynamisches Modell ausgewiesen, in dem das klassische Abwehrkonzept der Psychoanalyse (vgl. a. Hartwich & Grube 2015, S. 87ff.; Kap. 4.4.1) in Richtung von »Parakonstruktionen« reformuliert wird. Es soll zum Ausdruck kommen, dass das »kreative Wiederherstellungsprinzip« der Parakonstruktion »nicht nur auf psychodynamischer Ebene, sondern gleichzeitig auch auf somatischer (genetischer, neuronaler) Ebene aufzufassen ist«, wenngleich es nur zu »Partialkohärenzen« komme (Hartwich 2016, S. 210).

Hinsichtlich der Wirkung von antipsychotischer Medikation können hier nur einige Hinweise gegeben werden (vgl. z. B. Schwarz et al. 2006, S. 283ff.; Martini 2019; Aderhold 2014). Mit Küchenhoff (2016) kann die Medikamentengabe als »kommunikativer Akt« betrachtet werden (a. a. O., S. 14). Auch wenn insbesondere in der Vergangenheit der Eindruck einer »pharmakotrope[n] psychoanalytische[n] Scham« erweckt worden ist (a. a. O., S. 15) kann heute in fruchtbarer Weise auf die Verschränkung von therapeutischer Beziehung und Psychopharmaka geblickt werden. Das bedeutet die Auseinandersetzung mit der Verschreibung, Einnahme und Wirkung eines Medikaments im Hinblick auf die Beziehung.

Zunächst einmal ist dabei zu unterscheiden, ob es die Behandlerin ist, die ein Medikament verschreibt, oder eine an der psychotherapeutischen Behandlung beteiligte Psychiaterin (vgl. a. Münch 2016; zur Gefahr der Spaltung z. B. Hartwich & Grube 2015, S. 214). Zwischen (ärztlicher) Behandlerin und Patientin wird das Medikament zu etwas Drittem und es taucht ein »Diskurswechsel« (Küchenhoff 2016) auf: Die Entscheidung über eine Medikamentengabe wird nicht aus der Perspektive der Gegenübertragung heraus gegeben, auch wenn diese nicht unreflektiert bleiben darf. Eine Psychopharmakaverschreibung wirkt in jedem Fall »beziehungsdynamisch« und damit über die psychopharmakologische Wirkung hinaus. Küchenhoff (2016) plädiert daher für eine integrative (statt einer additiven) Betrachtung des psychotherapeutischen und pharmakotherapeutischen Prozesses unter Beachtung von »pharmakotropen« Übertragungen und Gegenübertragungen (vgl. a. Hartwich & Grube 2015).

Eine integrative Perspektive bezieht zwei Richtungen ein: Zum einen ist eine »respektvolle, die Persönlichkeit der Patientin würdigende Beziehungsarbeit […] die Voraussetzung dafür, dass die Medikation als Zunahme an Selbstwirksamkeit erlebt wird« (Küchenhoff 2016, S. 20), sie fördert die Medikamentencompliance und verändert den Blick auf den Nutzen der Medikamentenwirkung. Zum anderen schafft die Wirkung des Medikaments wichtige Voraussetzungen für die psychotherapeutische Beziehungsarbeit im Hinblick auf einen Reizschutz und Angstlinderung (a. a. O., S. 21). McCabe et al. (2012) zeigen den Einfluss der therapeutischen Beziehung auf die Adhärenz bezüglich der Gabe von Psychopharmaka.