Bernd Heinrich - Handbuch des Strafrechts

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Kann dieser Mindeststandard hingegen nicht erreicht werden und besteht die Möglichkeit, den Patienten in einer besser geeigneten Institution zu behandeln, so würde das Unterlassen einer entsprechenden Überweisung einen Sorgfaltspflichtenverstoß darstellen.[249] Erfolgt unter diesen Umständen ohne ausdrücklichen Konsens des hierüber aufgeklärten Patienten[250] ( Rn. 40) eine standardunterschreitende Weiterbehandlung anstelle der gebotenen Überweisung, so läge ein Fall der sog. Übernahmefahrlässigkeit ( Rn. 142 ff.) vor. Umgekehrt ist – unter dem Blickwinkel des Behandlungsfehlers – das Unterlassen entsprechender Aufklärung über eine andernorts mit besseren personellen und apparativen Mitteln mögliche Behandlung nicht von Belang, sofern die vor Ort praktizierte Behandlung noch dem jeweils zu fordernden medizinischen Standard genügt.[251] Eine insoweit unterlassene ärztliche Aufklärung wird i.d.R auch nicht die Wirksamkeit der vom Patienten in den Eingriff erteilten Einwilligung berühren. Insoweit dürfte das zu gelten haben, was hinsichtlich möglicher Behandlungsalternativen gilt: Deren Wahl ist solange Sache des Arztes, als es mehrere gleichermaßen Erfolg versprechende und übliche Behandlungsmöglichkeiten gibt; über mögliche Behandlungsalternativen ist nur (aber immerhin) insoweit aufzuklären, als sie mit unterschiedlichen Folgen oder Risiken behaftet sind.[252]

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Ebenso wie bei einer nicht indizierten ( Rn. 74 ff.) oder gar kontra-indizierten ( Rn. 78) Heilbehandlung eine Einwilligungdes hierüber hinreichend aufgeklärten[253] Patienten strafbarkeitsausschließend wirkt, verhält es sich auch bei einer standardunterschreitenden sächlichen oder personellen Ausstattung des Krankenhauses bzw. der Arztpraxis.[254] Hierzu und zur Wirksamkeit der Einwilligung dann aber noch unter Rn. 73und Rn. 135 ff.

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Der medizinische Fortschritt einer immer leistungsfähigeren Medizin zieht zwangsläufig eine fortschreitende Kostensteigerungim Gesundheitswesen nach sich: Mit jeder Verbesserung der medizinischen Versorgung finden sich weitere Behandlungsbedürftige; je mehr Krankheiten mehr oder weniger erfolgreich behandelt werden können, umso mehr entwickeln die nunmehr länger lebenden Menschen andere, ggf. ihrerseits noch nicht behandelbare Krankheitsbilder. Da das medizinisch Machbare auch zukünftig über das praktisch Finanzierbare weit hinausreichen wird („Fortschritts-Ausgaben-Spirale“), werden sich die Fragen, inwieweit Ressourcenbeschränkungenim Gesundheitswesen den strafrechtlichen Haftungsmaßstab im Medizinrecht beeinflussen, zukünftig verstärkt stellen.[255] Verschärft wird dies alles zusätzlich durch eine demographische Entwicklung, durch die die Bevölkerungs-Pyramide zum -Pilz mutiert. Da aber auch andere gesellschaftliche Bereiche zur Kostenexplosion neigen, wird über allerorts wachsende Ansprüche letztlich politisch zu entscheiden sein, da das erwirtschaftete Bruttosozialprodukt nicht ausschließlich für das strukturell „unersättliche“ Gesundheitssystem ausgegeben werden kann.[256] So hat auch das Bundesverfassungsgericht[257] ausgeführt, dass der „Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung … auch von finanzwirtschaftlichen Erwägungen mitbestimmt sein (darf) … Gerade im Gesundheitswesen hat der Kostenaspekt für gesetzgeberische Entscheidungen erhebliches Gewicht.“ Da das Bundesverfassungsgericht die Funktionsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung als gewichtigen Gemeinwohlbelang eingestuft hat,[258] dürfte insoweit ein nicht unerheblicher Gestaltungsspielraum – jedenfalls für den Gesetzgeber – bestehen,[259] dessen Vorentscheidungen sich auch auf die strafrechtliche Arzthaftung auswirken werden.

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Das Nachfolgende beschränkt sich auf die etwaigen strafrechtlichen Auswirkungen einer Rationierungbei der Gesundheitsversorgung,[260] also auf das bewusste, knappheitsbedingte Vorenthalten einer aus medizinischer Sicht notwendigen Gesundheitsleistung. Somit bleiben – für die strafrechtliche Haftung ohnehin nicht relevante – Fragen der Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven ( Rationalisierung[261]) ebenso ausgeklammert wie der in letzter Zeit zunehmend in den Mittelpunkt gesundheitspolitischer Rationierungsdiskussionen gerückte Begriff der Priorisierung, also der ausdrücklichen Feststellung einer Vorrangigkeit bestimmter medizinischer Indikationen, Patientengruppen oder medizinischer Verfahren.[262] Würde allerdings nicht nur eine Rangstufe der Dringlichkeit abzuarbeitender „Fälle“ aufgestellt,[263] so läge bei einem Leistungsausschluss im Ergebnis dann doch Rationierung unter einem „gefälligeren“ Titel vor.[264]

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Eine Rationierung in der Gesundheitsversorgungerfolgt an verschiedenen, voneinander abhängigen Stellen des Gesundheitssystems, so dass verschiedene Stufen der Makro-, Mezzo[265]– und Mikro-Allokation unterschieden werden.[266] Vorliegend sollen die Eckpunkte beleuchtet werden: Auf der obersten Stufe der Makro-Allokation werden die öffentlichen Ausgaben auf die einzelnen Haushaltsgebiete verteilt; es kommt – vereinfacht betrachtet[267] – somit zur Festlegung des Anteils der Gesundheitsausgaben am Bruttosozialprodukt.[268] Auf der untersten Stufe der Mikro-Allokation werden schließlich die zur Verfügung gestellten Ressourcen auf konkrete Einzelpatienten verteilt (Allokation am Krankenbett): Die konkrete Last der Verteilung nicht ausreichend vorhandener Güter, bedingt durch Vorentscheidungen auf einer höheren Allokationsebene, hat der einzelne Arzt am Krankenbett zu bewältigen.[269]

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Rationierung bei der Gesundheitsversorgung ist zum einen durch natürliche Knappheitbedingt. Als Beispiel sei die unlösbare Zwangslage infolge der nur begrenzten Anzahl der für Organtransplantationen zur Verfügung stehenden Organe angeführt, die eine Auswahl zwischen mehreren denkbaren Organempfängern erforderlich macht. Die strafrechtliche Lösung derartiger Konstellationen bereitet keine Schwierigkeiten: Ist dem Arzt mangels Spenderorgans eine lebensrettende Operation nicht möglich, entfällt seine Bestrafung aus einem Unterlassungsdelikt in Folge Unmöglichkeit der Erfolgsabwendung. Stehen nun einem Arzt infolge begrenzter Ressourcenzuteilungnur eingeschränkte, den jeweils zu fordernden Standard unterschreitende, Mittel zur Heilbehandlung zur Verfügung (z.B. nur wenige Betten auf der Intensivstation oder eine nicht auf dem neuesten Stand befindliche Diagnosekapazität), so gilt Folgendes: Ist ihm eine (rechtzeitige) Heilbehandlung aus diesem Grunde nicht möglich, so entfällt wegen – infolge von Allokationsentscheidungen auf höherer Ebene – fehlender Behandlungsmöglichkeit seine Strafbarkeit als Unterlassungstäter. Hiervon unberührt bleibt aber im Falle anderweitiger Behandlungsmöglichkeiten eine mögliche Fahrlässigkeitsstrafbarkeit,[270] die an die Behandlungsübernahme unter Außerachtlassung der beschränkten Behandlungskapazitäten anknüpft.

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Ein Behandlungsfehler durch Vorenthalten medizinisch gebotener Leistungen kann – je nach Erfolgs- und Handlungsunwert – als vorsätzliche oder fahrlässige Tötung bzw. Körperverletzung,[271] verübt jeweils durch Unterlassen, in den Blick des Strafrechts geraten. Allerdings wird eine strafrechtliche Erfolgshaftung in Bezug auf eine nicht verhinderte Krankheitsverschlechterung bzw. eine nicht herbeigeführte Verbesserung des Gesundheitszustandes zumeist daran scheitern, dass ein hinreichender Zurechnungszusammenhangzwischen einer etwaigen ärztlichen Pflichtverletzung durch Nichtgewährung des medizinisch Möglichen und dem hierdurch herbeigeführten Erfolg im Sinne der Tötungs- bzw. Körperverletzungstatbestände jedenfalls dann nicht wird festgestellt werden können, wenn man mit Rechtsprechung und herrschender Lehre einen Kausalitäts- bzw. Zurechnungszusammenhang in der Form verlangt, dass ein pflichtgemäßes Verhalten des Arztes den Verletzungserfolg mit Sicherheit[272] verhindert hätte.[273] Hierzu dann noch unter Rn. 151 ff.