Ruth Ketzer - Ambulante Pflege in der modernen Gesellschaft

Heute, nach vielen Reformen der Pflegeversicherung, die zugunsten der Nutzer notwendig waren, hat sich der Arbeitsbereich der ambulanten Pflege verändert. Auf der inhaltlichen Ebene geht es nach wie vor um die Versorgung zunehmend multimorbider Menschen zuhause – allerdings haben sich die Rahmenbedingungen um diese Arbeit durchführen zu können, radikal verändert.

Zuhause pflegen bedeutet oft, chronisch kranke und alte Menschen über einen längeren Zeitraum zu pflegen. Es geht dabei um eine gelungene Integration der Erkrankung in den Alltag (Austin 2007). In jedem Haushalt kann die pflegerische Versorgung anders aussehen. Die Intensität pflegerisch/medizinischer Interventionen reichen inzwischen im ambulanten Arbeitsbereich von der hochtechnisierten Intensivpflege zuhause bis hin zur palliativen Versorgung. Diese Bandbreite in den täglichen Einsätzen gilt es für das Pflegepersonal zu bewältigen. Es reichen dabei nicht nur entsprechende pflegerische Kenntnisse aus, sondern der soziale Status der Pflegedürftigen und dessen Angehörigen muss mitbeachtet werden.

Dabei ist die Rolle des Pflegepersonals die von »außen« in den privaten Bereich hineinkommen nicht immer eindeutig geklärt. Viele Pflegende sehen sich in der Rolle des Gastes der jedoch ohne Einladung und ohne Gastgeber in den Haushalt kommt. Im Verlauf einer jahrelangen Versorgung betrachten die Betroffenen Pflegende oft als Familienmitglieder (Ward Griffin 2001, Collopy et al. 1990). Diese Abhängigkeiten sind nicht konfliktfrei. Die professionelle Balance zwischen Nähe und Distanz ist schwer zu halten. Stacey (2005) erwähnt in diesem Zusammenhang die Ausbeutung gerade von ungelerntem Hilfspersonal. In vielen Care Arrangements herrscht eine »Dienstmädchenmentalität«. Chronische Überlastungen beim Pflegepersonal werden durch die hohe Erwartungshaltung der Familien intensiviert (Aronson, Neysmith 1996, Dahl & Erikson 2005).

Ein weiterer Einflussfaktor ist die Art und Weise, wie Pflege zuhause stattfinden soll. Hier müssen enge Absprachen zwischen Angehörigen, Pflegebedürftigen und der Pflege getroffen werden. Um die Pflege planen zu können, ist das Pflegepersonal auf die Mithilfe der pflegenden Angehörigen angewiesen. Eine »Rund-um-die-Uhr« Versorgung, wie in einem Pflegeheim, kann zuhause nur mit erheblichen zusätzlichen finanziellen Ressourcen durchgeführt werden. Die Frage nach der Finanzierung der Pflege hat im ambulanten Arbeitsbereich ein höheres Gewicht in der Alltagspraxis als z. B. im Krankenhaus. Die Angst der Betroffenen, die Pflege nicht finanzieren zu können, ist allgegenwärtig. Angehörige und Pflegbedürftige müssen entsprechend über anfallende Kosten beraten und aufgeklärt werden (Meagher 2006). Dabei ist die Vorstellung der Politik, mit der Öffnung des Marktes auch die Anbieterpluralität zu erhöhen. Damit haben die vermeintlichen Kunden mehr Auswahlmöglichkeiten von verschiedenen Angeboten (Adam-Paffrath 2008). Die hier politisch gedachte Stärkung der Souveränität des Kunden endet in einer Unübersichtlichkeit des Pflegemarktes sowie in intransparenten Abrechnungsverfahren und ständig wachsender Bürokratie. Dahl und Erikson erwähnen in diesem Zusammenhang den Zwang hin zum souveränen Kunden, der Pflege wie ein Wellnessangebot wählen kann (Dahl und Erikson 2005, Adam-Paffrath 2014, S. 137).

Professionell Pflegende in Krankenhäusern fragen sich mit Recht oft, wie entlassene Patienten angesichts vielfältiger Einschränkungen diese in ihrem häuslichen Umfeld bewältigen wollen und auch können. Dabei nehmen die professionell Pflegenden im ambulanten Arbeitsbereich häufig Erstaunliches wahr; z. B. die Wandlung von Immobilität im Krankenhaus in Mobilität im eigenen Zuhause. Dort sind die vertrauten Menschen und Tiere, die Möbel, die umstrittenen Teppiche (Sturzgefahr), der Wille das Bett zu verlassen, weil in der Tagesstruktur Verantwortungen anfallen, wie z. B. der Haushalt/Garten gestaltet werden muss, etc. Diese ganz eigene, individuelle Anordnung von Raum-Zeit-Dimensionen und Gewohnheiten/Rituale sind das Bedingungsgefüge einer Sinnstiftung in der Lebenswelt der Betroffenen. Gleichzeitig ist dieses Bedingungsgefüge möglicherweise gekoppelt an die Angst vor Verlust der Autonomie und der Heimat, weil die Gefahr, wieder ins Krankenhaus oder womöglich in ein Pflegeheim zu kommen, immer präsent ist.

Gerade die Generation des Falls Meier, die größtenteils heute krank und pflegebedürftig ist, hat durch die Kriegsjahre elementare Verluste in Bezug auf Sicherheit, wie z. B. Wohnungslosigkeit, Hunger, erzwungene Ortsveränderungen durch Flucht etc., erlebt. Nicht umsonst gibt es gerade in Deutschland ein ausgeprägtes Versicherungswesen, das dem Wunsch der Bevölkerung nach Absicherung jedweder Lebensrisiken nachkommt. Die Absicherung von Not, so wie sie nach dem 2. Weltkrieg im Nachkriegsdeutschland auftrat, sollte z. B. durch die Einführung des Bundessozialhilfegesetzes in den 1960iger Jahren abgemildert werden. Die Einführung der Pflegeversicherung komplettierte als fünfte Säule des Sozialversicherungswesens die (teilweise) Absicherung der Bürger vor dem Risiko der Pflegebedürftigkeit (Conze 2009).

Das Ehepaar Meier profitiert heute von dieser Entwicklung, können doch beide im Falle der Pflegebedürftigkeit Leistungen aus der Pflegeversicherung beziehen. Dabei gibt es vielfältige Anforderungen für das Ehepaar an den Bezug solcher Leistungen, die bewältigt werden müssen. Das Prinzip der Pflegeversicherung »ambulant vor stationär« soll dem Wunsch vieler pflegebedürftiger Menschen nach Sicherheit 3 und Geborgenheit ansatzweise gerecht werden. Für die Betroffenen steht das Zuhause synonym für ihre persönliche Sicherheit. Dieser Aspekt ist nicht unerheblich, gerade dann, wenn körperliche, kognitive oder psychische Einschränkungen durch Krankheit zunehmen.

In den klassischen Pflegetheorien ist für die Sicherheit der anvertrauten Patienten das professionelle Pflegepersonal in den unterschiedlichen Settings zuständig. Sicherheit bedeutet hierbei nicht nur die Einhaltung von Hygienevorschriften (Stichpunkt Patient Safety), sondern auch die Beobachtung von Veränderungen und die Einleitung von Interventionen, die für die Sicherheit des Patienten notwendig sind.

In der Tradition von Virginia Henderson (1966) befassten sich die klassischen Pflegetheoretikerinnen Nancy Roper, Winifred Logan und Alison Tierney (1976), Liliane Juchli (1983) und Monika Krohwinkel (1994) in ihren Pflegetheorien mit dem Thema Sicherheit (vgl. Kirkevold 1997, S. 55). Ich möchte die Lebensaktivität »Für sichere Umgebung sorgen« herausgreifen, weil sie eine der elementarsten Aufgaben der Pflege in der täglichen Praxis ist. Warum diese Aktivität und nicht die anderen?

Für die Pflegetheoretikerinnen sind es die vielen täglichen Handgriffe, die ein Mensch zur Sicherung seiner Umgebung am Arbeitsplatz oder zu Hause durchführt. Sie beschreiben die schutzorientierten Aufgaben des professionellen Pflegepersonals auf der Metaebene z. B. des Modells des Lebens von Roper, Logan, Tierney (1987). Nach ihrem Verständnis muss der Mensch körperlich, geistig und seiner Entwicklungsstufe gemäß in der Lage sein, für sich selbst eine sichere Umgebung zu schaffen. In dieser Beschreibung wird deutlich, dass sich hinter dem Begriff Sicherheit sehr verschiedene Aspekte verbergen.

Ausgehend von den Grundbedürfnissen des Menschen nach Obdach, Nahrung, Kleidung, Liebe und Anerkennung wird in diesen Theorien davon ausgegangen, dass Menschen selbstständig und aktiv diese Bedürfnisse befriedigen können. Zwischen den Grundbedürfnissen des Menschen liegt das Spannungsfeld zwischen Gesundheit und Krankheit. In diesem Verständnis bietet die Krankenpflege Hilfe zur Befriedigung von Grundbedürfnissen des kranken Menschen an, wenn er diese nicht mehr selbstständig befriedigen kann. Im Weltbild dieser Theorien ist der Mensch ein selbständig handelndes Individuum, das seine Bedürfnisse auf die ihm eigene Weise und vor seinem kulturellen und sozialen Hintergrund ausdrückt und sich diese selbst erfüllen kann. 4