José María Álvarez - Principios de una psicoterapia de la psicosis

Con respecto a los referentes teóricos, vale la pena dar un buen repaso al conjunto de la literatura psicoanalítica y valorar su fortaleza. Como decía, estas contribuciones son sumamente variadas, de ahí la dificultad de agruparlas. Aun así, se podrían distinguir dos grandes grupos. En el primero se pueden reunir los estudios más clásicos, por lo general de inspiración freudiana y kleiniana. Son estudios que se realizaron hace más de medio siglo, cuando la psicofarmacología moderna no existía o estaba aún en ciernes. Entre los autores principales cabe evocar a Paul Federn, Harry Stack Sullivan, Frieda Fromm-Reichmann, Herbert Rosenfeld, Wilfred Bion, Harold Searles y Sivano Arieti, algunos de ellos vinculados a dos clínicas señeras: la Chestnut Lodge (Maryland) y la Tavistok (Londres). Pese a su heterogeneidad, todas estas aportaciones tienen en común que sus autores trabajaron a pie de obra con pacientes psicóticos. Mas esta virtud desmerece de inspirarse en teorías que parecen sacadas de una época lejana y emplean un lenguaje rancio, de los que echa para atrás.

El segundo grupo, la orientación lacaniana, tiene a gala su fortaleza teórica y su querencia por la actualidad. En esta orientación, el estudio de la psicosis se ha convertido en uno de los quehaceres principales y efectúa la exhortación de Lacan a no retroceder ante la psicosis17. Sin embargo, pese a su homogeneidad teórica resulta llamativa la escasa experiencia clínica institucional de muchos de sus principales teorizadores. Este hecho repercute en que la perspectiva ofrecida es a veces parcial y propende a especulaciones teóricas alejadas de la clínica diaria. La paranoia y la actual psicosis ordinaria condensan todo el panorama de la locura, con lo cual la esquizofrenia y la psicosis maniaco-depresiva están prácticamente ausentes. Por lo que se refiere a esta cuestión, viene al pelo aquel comentario de Charcot ante las palabras de Freud:

La teoría es buena, pero eso no impide que las cosas sean como son18.

Lo queramos o no, la locura tiene su hábitat principal en la institución sanitaria, y hoy día también en los servicios sociales y en las fundaciones. La principal razón quizás sea económica, pues se necesitan muchos profesionales, dispositivos, espacios y medios asistenciales para atender a estas personas, cuyos ingresos, por lo demás, suelen ser muy escasos. Por eso, es en ese entorno donde se trata de continuo con locos, sea en los pasillos, las consultas, las salas, en los talleres o a pie de cama. Y se está con ellos en momentos diversos, a veces ante la adversidad de la muerte de un familiar, en una crisis, en instantes de desesperación y en la convalecencia. De ellos nos vamos formando una idea a través de nuestras conversaciones, pero también de las opiniones de los compañeros y de las informaciones que nos aportan sus familiares. Asimismo se los conoce a medida que pasan los años, desde la juventud a la vejez, poseídos por la bravura de la locura juvenil y, décadas después, acomodados a su lunática existencia. De ahí que las miradas instantáneas a la locura, como sucede en una presentación de enfermos, aunque pueden mostrar algunos relieves del pathos , no dicen gran cosa de la vida de esas personas.

Esa red asistencial de la que hablaba, cuando se trata de la locura, es del todo necesaria. Red referencial que limita el extravío del lunático hasta el infinito; red protectora que, en caso de que pierda pie, le garantice caer en lugar seguro; red relacional —sin duda sui generis — destinada a atenuar la soledad esencial que le posee. En esa retícula asistencial es donde la psicoterapia de la psicosis encuentra mejor acomodo, de manera que esta terapia se articula con otras y forma parte esencial de los programas de un Servicio de Psiquiatría y Psicología clínica. Porque está claro, como señala Adolfo Santamaría, que la dimensión asistencial del trabajo con los sujetos psicóticos pasa por hacerse cargo de la dimensión clínica, es decir, la que escucha la particularidad de cada caso19.

En nuestro caso, como señalé antes, la Unidad de Psicoterapia Especializada atiende un grupo de pacientes con una patología grave aunque posiblemente recuperable. Muchos de ellos necesitan un soporte de intervención comunitaria. Desarrollada por un equipo de élite, esa intervención es la base sobre la que se asienta la psicoterapia individual. Y lo es, puesto que muchos de nuestros pacientes, si no recibieran atención diaria por parte del equipo, no estarían en condiciones de sentarse ante un especialista y hablar de sus cosas. De manera que el trato con pacientes trastornados y el tratamiento psíquico con ellos supone la conjunción de una intervención comunitaria y una psicoterapia, algo colectivo y algo singular. Conforme a este modelo, la base comunitaria culmina con un tratamiento psíquico individual20. Por tanto, no se trata sólo de mejorar el vínculo del paciente con los otros y con las ocupaciones, sino de reequilibrar su relación con la vida.

Los terapeutas de psicosis han observado, aun usando otros términos, la necesidad de complementar y sumar esfuerzos con vistas a la convergencia del ámbito social y relacional, el acompañamiento y el psicoterapéutico. Está claro que Paul Federn, John Rosen, Marguerite Sechehaye y otros muchos no limitaban los tratamientos psíquicos a las sesiones. Uno de ellos, Silvano Arieti, destacado alumno de Frieda Fromm-Reichmann, señaló en múltiples ocasiones que el tratamiento de esquizofrénicos no consiste sólo en las sesiones. En su obra Interpretación de la esquizofrenia , anotó la siguiente reflexión, extraída de sus años de trabajo en Pilgrim State Hospital:

En aquel tiempo noté que la proporción de altas de pacientes esquizofrénicos era mucho mayor en ciertas salas que en otras. Ocurría en los llamados «edificios traseros» para los pacientes crónicos, donde los enfermos no eran sometidos a ningún tratamiento físico ni psicoterapéutico. Pronto me di cuenta de que la elevada proporción de altas se debía a la forma en que ciertas enfermeras trataban con los pacientes. Tales enfermeras ofrecían a los enfermos, con su actitud, la imagen de una madre buena, aparentando ternura, fortaleza y amabilidad. Los pacientes respondían a ello haciéndose más activos. La enfermera o su ayudante daban al paciente tareas que el enfermo era capaz de hacer, y alababan a aquellos que sentían un incentivo por hacer más. El paciente notaba que deseaba la alabanza de la enfermera, y de esta manera se incrementaba su propia estimación. Puesto que en tiempo de guerra había escasez de empleados, las enfermeras tendían naturalmente a mostrar afecto a los pacientes dispuestos a ayudar21.

Conviene tener estos elementos en cuenta. No obstante, es un hecho que la psicoterapia de la psicosis puede desarrollarse asimismo en el ámbito privado, siempre que se seleccione adecuadamente a los pacientes y su situación clínica lo permita. En cualquier caso, sea privada o pública, la psicoterapia de la locura tiene una esencia común y se apuntala en unos principios elementales.

De eso me ocuparé ahora. Lo que sigue son diez principios provisionales de psicoterapia de la locura. Los he escrito pensando en lo que hago en mi trabajo más que en lo que dicen los libros. De hecho, como advertí antes, primero los escribí y después continué releyendo la literatura sobre esta materia. En lo que expondré a continuación trataré de la locura como defensa radical, de sus síntomas como intentos de estabilización, del valor esencial de la transferencia en el trato con el loco y en el tratamiento de la psicosis. Por último, me ocuparé de la orientación general que conviene imprimir al tratamiento. Ahora bien, esta orientación está determinada por la concepción teórica que tengamos de la locura, por el medio en el que cada uno desempeña su trabajo y por el tipo de pacientes con los que trata. En mi caso, al cargar tanto las tintas en que la locura es una defensa radical, toda la cuestión girará en torno a si conviene o no perturbar la defensa, y de hacerlo, cuándo, cómo y en qué ocasiones.