José María Álvarez - Principios de una psicoterapia de la psicosis

Esta interpretación a bocajarro de un supuesto deseo homosexual, proyectado en el delirio de celos conyugal, constituye en sí misma un disparate, tanto por no venir a cuento como por estar afianzada en una teoría errónea. Por fortuna para el paciente, su lazo transferencial con el terapeuta, adecuadamente tejido, salvó la situación y el tratamiento prosiguió.

Mi punto de partida, por tanto, propone la hipótesis de que el verdadero poder de la psicoterapia de la locura radica en la transferencia y que los efectos de la palabra están supeditados a ella. Con esto no sugiero que se pueda decir cualquier cosa ni en cualquier momento ni de cualquier modo. Al contrario, es más importante saber lo que no hay que decir que lo que se podría decir, con lo cual, aunque a veces hablemos con el psicótico a tontas y a locas o à bâtons rompus , estamos obligados a conocer con precisión las cotas que no conviene sobrepasar y los territorios en los que no hay que entrar.

Evidentemente, la transferencia en la neurosis y en la psicosis es bastante distinta. Aunque después me extenderé sobre ello, sirva de aproximación, en el caso de la neurosis, un célebre pasaje en el que el propio Freud comenta las cosas del saber y del amor transferencial. En Presentación autobiográfica , escribe:

Me encontraba con una de mis pacientes más dóciles, en quien la hipnosis había posibilitado notabilísimos artilugios; acababa de liberarla de su padecer reconduciendo un ataque de dolor a su ocasionamiento, y hete aquí que al despertar me echó los brazos al cuello. El inesperado ingreso de una persona de servicio nos eximió de una penosa explicación, pero a partir de entonces, en tácito acuerdo, renunciamos a proseguir el tratamiento hipnótico. Me mantuve lo bastante sereno como para no atribuir este accidente a mi irresistible atractivo personal, y creí haber aprehendido la naturaleza del elemento místico que operaba tras la hipnosis. Para eliminarlo o, al menos, aislarlo, debía abandonar esta última13.

En el caso de la locura, la cosa es muy distinta. Al inicio de mi práctica profesional privada me sucedió algo que jamás olvidaré. En cierta ocasión, me retrasé unos minutos a la cita con una mujer paranoica, Iris, a la que atendía desde hacía unos años y seguiría tratando durante una década más. Como sabía que iba con un poquito de retraso, subí las escaleras a toda velocidad y, cuando llegué al rellano de la consulta, me la encontré allí, hierática, con su llamativa delgadez estoica. Me saludó, como era habitual, pero sin añadir comentario alguno. Abrí la puerta y le cedí el paso, como corresponde a un caballero. Entonces sucedió algo imprevisto: la alfombra sobre la que se disponían la mesa del despacho y algunas sillas estaba, para mi sorpresa, apelotonada en uno de los extremos (un descuido de la persona que limpiaba la consulta). Salí del paso al instante echando mano del sentido común, poco recomendable en nuestro oficio. Así es que me agaché y estiré la alfombra hasta que se colocó en la posición habitual. Después, ella pasó y se sentó, como siempre hacía. Lo que no calculé fue el factor sujeto, esto es, que me había arrodillado ante aquella mujer de un rigor extremo y gesto pétreo, sólo alguna vez distorsionado por una sonrisa, un discreto llanto o unas palabras atropelladas. Al cabo de unos días, cuando se presentó puntual a la nueva cita, la mujer traía en su mano derecha un maleta. Entonces caí en la cuenta, de repente, de eso que llamábamos la erotomanía de transferencia. Al verme un tanto azorado, levantó la cabeza, me miró y dijo: «Cuando un hombre se arrodilla ante una mujer, todo está dicho». Salvé la situación como pude y logramos continuar nuestro trabajo durante unos cuantos años más. Aquel baño de realidad me enseñó algo esencial, algo que, por lo demás, ya conocía por los libros: en la clínica bajo transferencia, nosotros formamos parte del cuadro; en lugar de meros observadores, somos protagonistas principales14.

Quizás con esta viñeta haya conseguido transmitir algo de la especificidad de la transferencia en la locura. Como después mostraré, su materia prima está hecha de extrema soledad, a la que nosotros respondemos con nuestra presencia y buena disposición. Sin embargo, el ejemplo más preciso para ilustrar la transferencia en la locura es el de aquella otra mujer que, durante unos años, me llamaba sistemáticamente por teléfono cada semana. A mis ¿Sí? ; ¿Diga? ; ¿ Dígame? , etc., no contestaba nada. Aunque no había palabras, sí había alguien al otro extremo de la línea del teléfono. Yo no sabía quién era mi interlocutor, pero si insistía tanto en llamarme y en no decir nada, seguro que era por algo importante. Al cabo de un tiempo, cuando aquella antigua paciente, Luisa, volvió a consulta, me dijo que me había estado telefoneando todos esos años sólo para saber si yo seguía vivo. Añadió que con saber eso le bastaba, porque sin mí qué iba a ser de ella. También me dijo que si no había venido durante esa larga temporada era para no perjudicarme (cosas de su delirio).

De conformidad con lo que acabo de apuntar, en el tratamiento de la locura la presencia cuenta más que en el de la neurosis, aunque esta presencia se manifieste apenas en unas palabras dichas por teléfono o en un OK a los WhatsApp que recibimos cada cierto tiempo de alguien al que vemos de ciento en viento. También se ha destacado, tocante al tratamiento de la psicosis, la personalidad del terapeuta. Esta opinión se puede leer en muchos de los que han dedicado su vida a este singular oficio. En esos términos se han expresado autores como Yrjö Alanen, Vamik Volkan y otros terapeutas, cuando señalaban que «la personalidad del terapeuta es más importante en la psicoterapia de pacientes psicóticos que en las terapias más técnicas de las neurosis»15. Resulta llamativo que muchos terapeutas de psicóticos suelen manifestar una gran firmeza en sus creencias e ideales con respecto a la teoría que profesan y a la práctica que realizan. Esta entrega apasionada se materializa, como no puede ser de otro modo, en el énfasis con que hablan con los pacientes y en la seguridad de lo que les transmiten. Sobre este particular, Lacan, en 1978, con ocasión de las jornadas de estudio sobre el pase, observó:

Es preciso decir que para constituirse como analista hay que estar tremendamente chiflado; chiflado por Freud, principalmente, es decir, creer en esta cosa absolutamente loca que se llama el inconsciente y que he tratado de traducir como «sujeto supuesto saber»16.

Si estas palabras de Lacan se trasladan a los terapeutas de la locura, esa chifladura se magnifica y en algunos casos llega hasta el extremo de la locura stricto sensu .

Hoy día conviene dar un paso más y renovar algunos principios de la psicoterapia de la locura. Y seguramente para darlo, tendremos que echar mano de una amplia experiencia clínica y de la guía de los más sólidos y actuales referentes teóricos en esta materia. De estos dos aspectos trataré brevemente.

Es evidente que la experiencia clínica con la locura se gana en la primera línea del frente, esto es, en los CSM, las Unidades de hospitalización, rehabilitación, comunitarias, las instituciones de media o de larga estancia o manicomios, etc. Ahora bien, desde la retaguardia también hay formas de tratar con la locura. Desde esa posición, hay quienes la observan en las presentaciones de enfermos y de ahí extraen algunos detalles llamativos; también los hay que atienden a algunos pacientes moderadamente trastornados —en algunos casos, quién sabe si psicóticos— en las consultas privadas. Si estos dos miradores se comparan con el trato con la locura que ofrece la institución, las diferencias son abismales. El trato diario con la pequeña y la gran psicosis aporta una perspectiva amplísima, tanto del loco como de la locura. El resto de tratos revelan aspectos parciales, aislados y livianos. Son perspectivas bastante diferentes sobre hechos parecidos. De ellas derivan experiencias y puntos de vista desiguales.