Victor Miranda - Ginecología General y Salud de la Mujer

Al igual que la depresión mayor, la depresión postparto genera un sufrimiento y una limitación funcional importante en la mujer; además, ocurre en un momento en que esta tiene gran responsabilidad al cuidado del lactante, gene-rando consecuencias muy complejas. A nivel de parentalidad, una revisión sistemática sugiere un impacto negativo de la en la lactancia materna con menores tasas de iniciación, continuación y exclusividad. Las madres con síntomas depresivos tienen menor asistencia a controles del niño e inmunizaciones, y se ha asociado a mayor riesgo de cometer negligencias y abusos hacia sus hijos. En relación a las consecuencias para el bebé, la depresión postparto se ha asociado a un mayor riesgo de psicopatología y a nivel cognitivo está bien establecido que predice un menor desarrollo del lenguaje y coeficiente intelectual. La temporalidad y duración parecen ser críticos en el impacto en estas áreas, lo que destaca la importancia de la detección precoz y un tratamiento oportuno. Una revisión de 20 estudios publicados entre 1982 y 2002, mostró que entre 30% y 54% de las mujeres con depresión postparto continuaba deprimida a los 6 meses y 13% después de 2 años. A pesar de estas evidencias y de que existen tratamientos farmacológicos y psicológicos eficaces, la proporción de mujeres embarazadas y puérperas remitidas para evaluación y tratamiento psiquiátrico no alcanza el 20% de las afectadas. Además del sufrimiento generado a la madre y las consecuencias negativas para el desarrollo del niño, el costo de la atención madre e hijo en la depresión postparto se incrementa en 120%.

Se han descrito y agrupado según fuerza de asociación factores de riesgo específicos para el desarrollo de la depresión postparto. Con una moderada a alta, se encuentra la historia personal de depresión, ansiedad y depresión durante el embarazo, neuroticismo, eventos vitales estresantes (incluyendo aquellos relacionados con la maternidad), bajo apoyo social y dificultades maritales. Con una asociación leve, se halla el nivel socioeconómico, estar soltera, embarazo no deseado, complicaciones obstétricas y el temperamento difícil del lactante.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial

La depresión postparto se manifiesta de manera similar a otros episodios depresivos unipolares, caracterizándose por un cuadro sostenido de tristeza, anhedonia, anergia, alteraciones en sueño, apetito, baja en libido, fallas de concentración y cogniciones negativas. De modo característico las depresiones postparto suelen ir acompañadas de mayor irritabilidad, síntomas ansiosos y cogniciones depresivas centradas en la maternidad, como sentirse sobrepasada o incapaz, culpa o vergüenza por haber fracasado como madres. En su evolución pueden surgir ideas de muerte, ideación suicida o de agredir al recién nacido. Estas ideas por lo habitual tienen un carácter intrusivo y son consideradas como inaceptables (egodistónicas), por lo que generan gran sufrimiento en la madre, así que siempre deben ser exploradas. La presencia de síntomas psicóticos, tales como conductas bizarras, desorganización, alucinaciones e ideas delirantes, se considera una urgencia psiquiátrica, con alto riesgo para la madre y el recién nacido.

La depresión postparto debe ser distinguida de los síntomas físicos que pueden ser normales tras el nacimiento del bebé. Las dificultades en el sueño son frecuentes en el postparto y pueden distinguirse preguntando si la madre es capaz de dormir una vez que el bebé logra conciliar el sueño. La fatiga o cansancio es frecuente, pero no debiera obligarla a permanecer acostada. La falta de apetito en los cuadros depresivos suele ir acompañada de una baja de peso significativa y por una incapacidad para disfrutar la comida. Otro elemento distintivo es la tristeza como emoción predominante y la disminución en la capacidad hedónica.

La disforia postparto o baby blues es una condición transitoria que ocurre entre 40% y 80% de las mujeres y se caracteriza por síntomas depresivos leves, ansiedad, irritabilidad, labilidad emocional, fallas de concentración e insomnio. Estos síntomas suelen iniciarse a los dos a tres días del postparto y se resuelven en forma espontánea en las primeras dos semanas. Al ser una condición leve y transitoria no requiere tratamiento, pero dada su alta frecuencia resulta fundamental educar a las mujeres sobre posibles cambios anímicos normales en el postparto y su evolución.

Tamizaje

Se sugiere realizar en forma rutinaria tamizajes dirigidos a detectar la depresión después del nacimiento del bebé, aunque no reemplazan la evaluación clínica que debe efectuar el equipo a cargo. El test más utilizado para esta finalidad es la Escala de Depresión Post Parto de Edimburgo, que se encuentra validado y traducido a múltiples idiomas. Es un test de autorreporte de 10 ítems, en los que se puntúa entre 0 y 3 puntos, con un máximo de 30 puntos, y con un punto de corte de 12 o más puntos para sospechar la depresión. Para esta escala se describe un valor predictivo positivo entre 25% y 78%, una sensibilidad y especificidad entre 80% y 90%. En Chile, se encuentra validada con una sensibilidad de 100%, especificidad de 80% y un valor predictivo positivo de 37%, utilizando un corte de 10, y se aplica en forma rutinaria a los 2 y 6 meses del alumbramiento.

Al ser un instrumento de tamizaje, en caso de un resultado sospechoso de depresión postparto se debe realizar una entrevista dirigida y un adecuado examen mental para hacer el diagnóstico.

Prevención

Existen estudios dirigidos a evaluar la eficacia de las estrategias psicosociales y farmacológicas para la depresión postparto. Un estudio ha demostrado utilidad en el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (sertralina) en su prevención en pacientes de alto riesgo, observando tasas de forma significativa más bajas en el grupo con antidepresivo, aunque con un muy bajo número de participantes. Dentro de las intervenciones psicosociales existe buena evidencia para recomendar la psicoterapia interpersonal, visitas domiciliarias profesionales o intervenciones de apoyo telefónico.

En la práctica clínica recomendamos que los pacientes que han presentado episodios depresivos severos previos o depresiones postparto recurrentes reciban tratamiento farmacológico inmediato luego del alumbramiento con el medicamento que ha sido eficaz en los episodios previos o una alternativa segura en lactancia. En pacientes que presentan factores de riesgo significativos para depresión postparto o que han tenido episodios depresivos previos que no han requerido tratamiento farmacológico o han sido tratadas con psicoterapia, sugerimos psicoterapia o realizar un seguimiento cercano para detectarla de modo precoz e iniciar un tratamiento oportuno.

Se han realizado estudios utilizando tratamiento hormonales y suplementos nutricionales como selenio, ácido docosahexanoico y eicosapentanoico, sin evidencia aún como para ser recomendados en la prevención de la depresión postparto.

Tratamiento

En pacientes con cuadros depresivos leves a moderados, es decir, con síntomas que no limitan severamente su funcionalidad, que no están acompañados de síntomas ansiosos o irritabilidad importantes, que no han presentado ideación suicida, ideas de agredir a su bebé o síntomas psicóticos, el tratamiento de elección es la psicoterapia, en especial para evitar la exposición neonatal a psicofármacos. El uso de antidepresivos es una alternativa razonable en estos casos cuando no es posible el acceso a psicoterapia, por preferencia de la paciente o por antecedente de buena respuesta previo. Existe buena evidencia para la psicoterapia interpersonal y cognitivo conductual para la depresión postparto y para la depresión unipolar en general.