Victor Miranda - Ginecología General y Salud de la Mujer

Hay que considerar que algunas circunstancias específicas en una agresión sexual, tal como el sangrado (que a menudo acompaña al trauma), puede aumentar el riesgo de transmisión del VIH en los casos de penetración vaginal, anal u oral. El sitio de la exposición al eyacular, la carga viral en semen y la presencia de una infección de transmisión sexual o lesiones genitales en el agresor o en la víctima, también podría aumentar el riesgo de contraer el VIH.

5ª sugerencia. Evaluar indicación de vacuna contra hepatitis B

En Chile, el virus de la hepatitis B (VHB) es considerado de baja endemicidad, respaldado por los resultados de la Encuesta Nacional de Salud 2009-2010, donde la prevalencia poblacional de VHB fue de 0,15% (IC 95%: 0,04-0,53).

En 1991, la OMS recomendó la inclusión de la vacuna frente al virus de la hepatitis B en todos los programas de inmunización. En nuestro país, en 1990, se inició la vacunación al personal de salud y a partir de abril de 2005, se incluyó la vacuna antihepatitis B en el Programa Nacional de Inmunizaciones para todos los recién nacidos. Por lo que no tendría indicación en víctimas de agresiones sexuales agudas menores de 8 años.

Existe evidencia de que es posible prevenir una posible infección por VHB, en caso de agresión sexual aguda, pero su indicación debe ser valorada caso a caso por el especialista. La persona agredida, que acepte su administración, debe ser informada de la necesidad de recibir la vacuna antes de 7 días posteriores a la agresión, como también de sus posibles reacciones adversas y de la continuidad en el control para completar las dosis de la misma.

6ª sugerencia. Evaluar indicación de terapia antirretroviral profiláctica para HIV

En Chile, la epidemia se inicia en 1984 con la detección de seis casos en hombres en la región central del país. En 1985, se notifica el primer caso en una mujer. Según datos del Ministerio de Salud, entre 1990 y 2009 han muerto 6.229 personas por sida y se han notificado 24.014 casos de VIH/sida hasta el 2010. Aproximadamente la mitad de los casos están notificados como sida y la otra mitad como VIH. Desde el inicio de la epidemia en Chile en 1984 hasta el 2010, la tasa de notificación ha ido en aumento, entre 0,1 a 4,1 casos por 100.000 habitantes.

A pesar de que el riesgo real de infección con VIH por una exposición sexual es bajo, el contexto y las características de los sucesos de violencia sexual pueden ofrecer condiciones para que este riesgo se vea incrementado. En el sexo consentido, el riesgo de transmisión del VIH por coito vaginal es de 0,1%-0,2% (exposición de mediano riesgo) y para las relaciones sexuales anales receptivas, de 0,5% a 3% (exposición de alto riesgo). La posibilidad de transmisión del VIH a través del sexo oral es de modo sustancial menor y se considera de bajo riesgo.

Las evidencias indirectas sobre los posibles beneficios del uso de fármacos, el alto costo de estos, los posibles efectos adversos, la baja adherencia al tratamiento, la percepción de riesgo y las repercusiones individuales emocionales y sociales asociadas a este tema hacen recomendable sistematizar la atención de las personas que han sufrido una violación, para prevenir el riesgo de infección por VIH.

Los datos sobre la eficacia y seguridad de la terapia retroviral (TRV) en menores y adultos agredidos sexualmente son insuficientes, aunque se ha descrito que disminuye de manera significativa el riesgo de infección en casos de transmisión percutánea con agujas infectadas y por transfusiones.

El tratamiento es bien tolerado por lactantes, prescolares y escolares (con y sin infección por VIH). Los menores tienen un mínimo riesgo de reacciones adversas graves, ya que el tiempo recomendado para la profilaxis es breve. El beneficio potencial de tratar a un niño abusado sexualmente debe ser mayor que el riesgo de las reacciones adversas. Si el niño parece estar en riesgo de transmisión del VIH, se debe discutir la indicación de la TRV con el/los cuidador(es), incluyendo su toxicidad y desconocida eficacia.

Luego de la indicación de estudio serológico basal para HIV, el tratamiento profiláctico inmediato post exposición con zidovudina es el que ha demostrado menor riesgo de adquirir VIH. En Chile, el esquema profiláctico medicamentoso que se sugiere es biasociado y debe proporcionarse por 4 semanas, independiente del resultado del examen de HIV basal, e incluye zidovudina (AZT) 300 mg, 1 comprimido 2 veces al día, más lamivudina (3 TC) 150 mg, 1 comprimido 2 veces al día.

La iniciación de la terapia para prevenir el VIH debe ser tan pronto como sea posible y no más allá de transcurridas 72 horas después de la agresión, para aumentar el posible beneficio. El tratamiento debe indicarse e iniciarse en el servicio de urgencia. Luego ser indicado el tratamiento completo por un especialista en infectología.

En relación al período de ventana, depende de la sensibilidad de los exámenes serológicos utilizados. En la actualidad el período máximo de tiempo en Chile alcanza a los 3 meses. Las técnicas de tamizaje más usadas con frecuencia corresponden a enzimoinmunoensayo (ELISA), con técnicas de tercera generación que permiten detectar todas las clases de inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM).

7ª sugerencia. Evaluar indicación de vacuna para el virus papiloma humano

Como forma parte del programa nacional de vacunación en muchos países, la normativa internacional no la considera de manera directa, como parte del manejo en paciente con agresión sexual aguda. En Chile todavía no forma parte del programa nacional de inmunizaciones. Su indicación debe ser valorada caso a caso, por el especialista. El Instituto de Salud Pública (ISP) aprobó la vacuna cuadrivalente antivirus papiloma humano, en niñas y mujeres de 9 a 45 años, desde hace ya varios años y recientemente se ha autorizado también su uso en niños y hombres de 9 a 26 años, para la prevención de verrugas genitales y cáncer de ano.

La vacuna cuadrivalente es útil para la prevención del cáncer cervical, hasta en 70%, causados por VPH tipos 16 y 18. Apropiada para prevenir el contagio de hasta 90% de las verrugas genitales. Y conveniente para prevenir las lesiones precancerosas o displásicas causadas por los serotipos VPH 6, 11, 16 y 18; tales como neoplasia intraepitelial de la vulva, neoplasia intraepitelial de la vagina, neoplasial intraepitelial cervical grado 2 y 3, hasta en 50% y neoplasia intraepitelial cervical grado 1, hasta en 35%.

8ª sugerencia. Evaluar indicación de anticoncepción de emergencia

La probabilidad de embarazo espontáneo después de una relación sexual sin protección varía según el día del ciclo menstrual en que ocurre: 15% si ocurre 3 días antes de la ovulación; 30% si ocurre 2 días antes; 12% si ocurre en el día de la ovulación; y cercano al 0% si ocurre después de la ovulación.

Cuando las relaciones sexuales son entre parientes, existe un aumento en el riesgo de malformaciones congénitas menores, mayores y de retardo mental en el recién nacido, en comparación con la población general de progenitores no consanguíneos. Todas las personas son portadoras de genes nocivos, la mayoría de los cuales son recesivos y no se expresan. En casos de incesto por agresión sexual aguda, el riesgo puede aumentar hasta en 50% si se trata de familiares de primer grado, es decir, padre-hija, hermano-hermana.

Si la víctima es una adolescente en etapa reproductiva, tiene derecho a ser informada de manera adecuada, que existe una forma efectiva y segura de prevenir un embarazo no deseado como producto de la agresión aguda, para que decida de modo libre si utilizarla o no.

La anticoncepción hormonal de emergencia (AE) es un método que se usa de acuerdo a un protocolo validado en términos científicos, después de una relación sexual sin protección, para prevenir un embarazo no deseado. Esta forma de anticoncepción de emergencia cuenta con un registro sanitario en muchos países y de igual modo posee registro sanitario vigente en nuestro país desde el 2001, en el caso del levonorgestrel de 0,75 mg.