Victor Miranda - Ginecología General y Salud de la Mujer

En pacientes con cuadros depresivos moderados a severos recomendamos, de estar disponible, la derivación a psiquiatría y el inicio de antidepresivos. Existen escasos estudios que avalen el uso de antidepresivos específicos en depresión postparto, por lo que las recomendaciones se extrapolan principalmente de la experiencia en depresión unipolar. Hay evidencia de seguridad en el uso de antidepresivos en lactancia, siendo la mayo-ría de los nuevos antidepresivos con frecuencia indetectables en la lactancia materna, por lo que la indicación es su mantención. Recomendamos utilizar de primera línea un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), dado su perfil de seguridad y buena tolerancia. La sertralina y la paroxetina serían aquellas con menor paso a la leche materna, por lo que serían la alter-nativa de elección, mientras que la fluoxetina y el citalopram tendrían una mayor tendencia a acumularse en el lactante; sin embargo, esto no contraindica su uso en particular si han sido efectivas durante el embarazo o episodios previos. Siempre que utilicemos un antidepresivo debemos realizar primero una apropiada psicoeducación, para una toma que involucre al paciente e idealmente a su pareja, con posterioridad un adecuado seguimiento y titular el tratamiento hasta lograr la eutimia.

En pacientes que presenten síntomas ansiosos importantes o marcado insomnio asociado es posible indicar en forma conjunta una benzodiazepina o un inductor del sueño. La alternativa de elección en lactancia es el lorazepam, ya que presenta vida media más corta y no tiene metabolitos activos que puedan acumularse en el lactante. Siempre se deben emplear en las dosis útiles más bajas posibles y por un período breve.

Como medidas generales resulta muy importante educar a la paciente y a sus familiares más cercanos, en especial a la pareja, sobre el diagnóstico, tratamiento y pronóstico, recomendar el apoyo en el cuidado del lactante, en particular en las noches, para favorecer el descanso de la paciente.

En casos severos, que se asocian con idea-ción suicida, ideas de agredir al recién nacido o síntomas psicóticos, deben ser derivadas de urgencia a psiquiatría e indicar acompañamiento continuo por personal debidamente entrenado o familiares responsables hasta ser evaluadas por el especialista y definir un plan de manejo. En casos severos o refractarios a tratamiento, la terapia electroconvulsiva es una buena alternativa, al ser muy eficaz, rápida, segura y compatible con la lactancia materna.

Desaconsejamos el uso de antipsicóticos (por ejemplo, sulpiride) en el manejo de la depresión postparto, la disforia premenstrual y como galactogogo, dada la ausencia de evidencia de efectividad en las dos primeras condiciones, paso a la leche materna e insuficiente constancia de seguridad para el lactante.

Conclusiones

La depresión postparto es una condición frecuente, que afecta al 13% de las mujeres, se convierte en una de las principales causa de morbilidad en el postparto e impacta de manera negativa al desarrollo del recién nacido. En la actualidad es subdiagnosticada y subtratada, con importantes índices de cronicidad. Resulta fundamental buscarla activamente, realizar tamizajes dirigidos y una adecuada evaluación clínica para diagnosticarla, ya que existen tratamientos farmacológicos y no farmacológicos efectivos, seguros y compatibles con la lactancia materna.

TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL

Desde la antigüedad con Hipócrates se ha identificado una relación entre el ánimo y el ciclo menstrual de las mujeres. Sin embargo, solo de manera reciente los avances científicos han permitido postular el concepto de trastorno disfórico premenstrual como una patología en sí misma. Este cambio se genera en base a la evidencia disponible y se plasma en la actualización del sistema clasificatorio en salud mental DSM5 en el 2012.

Definición, clínica y diagnóstico

Para hablar de este trastorno debemos referirnos al síndrome disfórico premenstrual, el que se asocia a una alta prevalencia, llegando a afectar con distintas intensidades hasta al 75% de mujeres en edad fértil. Este síndrome se caracteriza por síntomas leve a moderados, de tipo psicológicos, emocionales y físicos. Su inicio empieza en la fase lútea del ciclo menstrual, es decir, dos semanas previas a la menstruación y con términos los primeros días del nuevo ciclo; y no generan un compromiso en la funcionalidad de la mujer.

Por otra parte, el trastorno disfórico premenstrual es un cuadro que comparte la periodicidad y momento del ciclo en que ocurre el síndrome, pero la intensidad de la sintomatología es mayor, llegando a comprometer el funcionamiento basal y calidad de vida de la persona. Esta patología es recurrente y cada mujer tiende a tener síntomas similares de ciclo en ciclo. La principal sintomatología afectiva es la irritabilidad y la disforia, junto a una mayor labilidad, ansiedad, compromiso del estado general, hiperfagia o craving por carbohidratos, sumado a molestias somáticas como distensión abdominal, mastalgia y cefalea, entre otros. Los criterios diagnósticos usados en la actualidad son los del DSM5.

La prevalencia del trastorno disfórico premenstrual va entre 2% y 5% de mujeres (PDD and Brain), de inicio alrededor de los 20 años, pero con una latencia de al menos 10 años en la búsqueda de ayuda médica, con mantención de la sintomatología hasta la menopausia.

El diagnóstico de esta patología es clínico y el registro diario de los síntomas, junto a un calendario menstrual, suele ser de gran utilidad para la confirmación diagnóstica. Se necesita que la sintomatología ocurra en al menos dos ciclos sucesivos.

Fisiopatología

La fisiopatología del trastorno disfórico premenstrual, al igual que la mayoría de las patologías en salud mental, es multifactorial. Se han pesquisado factores genéticos, hormonales, bioquímicos, estructurales y ambientales, aunque no todos con evidencia de peso que las sostenga.

En relación a lo genético, se ha observado una asociación familiar de los síntomas premenstruales, con una tasa de heredabilidad entre el 30% y 80%. Algunos estudios recientes han mostrado variaciones en el alelo del receptor de estrógeno, con genotipo valina/valina para la enzima cetecol-O-metiltransferasa. Pese a no existir marcadores de enfermedad patognomónicos, sí existe una clara asociación temporal con el ciclo menstrual, lo que hace pensar que las variaciones hormonales propias de este se asocian en gran medida a la patología. Sin embargo, no se han observado niveles periféricos diferentes en mujeres con trastorno disfórico premenstrual comparadas con un grupo sin la patología. Lo que habría más bien es una mayor sensibilidad a estas hormonas. Existen otros estudios, mediante neuroimágenes funcionales, que sugieren variaciones en la activación de redes neuronales, metabolismo de la glucosa y concentración de neurotransmisores en mujeres con diagnóstico del trastorno. Respecto a esto último, se ha observado una alteración en los niveles plasmáticos de serotonina durante la fase lútea del período menstrual en mujeres con el trastorno, así como diferencias en el sistema nor adrenérgico y GABA. Esto ha inspirado el uso de fármacos con rol serotoninérgico como tratamiento del trastorno disfórico premenstrual.

Diagnóstico diferencial

Dado el tipo de manifestaciones clínicas que tiene el trastorno disfórico premenstrual, los principales diagnósticos diferenciales son otros cuadros afectivos o ansiosos. En relación a los primeros, es importante distinguir de los cuadros depresivos bipolares, ya que la irritabilidad, disforia y recurrencia de los síntomas pueden ser similares. No obstante, la asociación clara con el ciclo menstrual y la ausencia de síntomas en el período folicular descartan una bipolaridad.