Victor Miranda - Ginecología General y Salud de la Mujer

Asimismo, es importante saber que algunas mujeres con otros cuadros psiquiátricos pueden presentar fluctuación en la intensidad sintomática asociada al ciclo menstrual, y sobre todo fase lútea, aunque en estos casos la clínica no se restringe a este período en particular.

Algunas patologías médicas como endometriosis, síndrome de ovario poliquístico, alteraciones tiroideas y adrenales, hiperprolactinemia y panhipopituitarimos pueden provocar síntomas similares a los del trastorno disfórico premenstrual.

Otras patologías como la migraña, asma, epilepsia, síndrome de intestino irritable, diabetes mellitus, alergias y enfermedades autoinmunes pueden presentar exacerbación durante la fase lútea del ciclo menstrual.

Tratamiento

Existen varias alternativas terapéuticas para el manejo del trastorno disfórico menstrual, y varias de ellas con foco en el manejo de los síntomas somáticos, más que en los afectivos.

El uso de anticonceptivos orales (ACO) ha sido un tratamiento muy utilizado para el manejo del trastorno; sin embargo, no existe evidencia que muestre que su uso es mejor que el placebo, generando cambios de modo principal en los síntomas como craving por carbohidratos, hiperfagia y acné. No obstante, algunos estudios recientes con anticonceptivos orales específicos que contienen etinil estradiol 20 mcg y drospirenona 3 mg, sí tienen efectividad comparado con el placebo en los síntomas globales del trastorno disfórico premenstrual. La utilización de agonistas de la GnRH produce anovulación mediante el down regulation (regulación hacia abajo) de receptores de GnRH, lo cual reduce la secreción de FSH y LH. Esto genera la disminución de los síntomas del trastorno disfórico premenstrual, pero con los efectos no deseados secundarios de bloqueo del eje hormonal, siendo reversibles tras la suspensión del tratamiento. Por otra parte, no existe una evidencia que avale la suplementación de progesterona a lo largo del ciclo menstrual.

La estrategia con mayor evidencia para el tratamiento del trastorno disfórico premenstrual es el uso de antidepresivos con efecto serotoninérgico. Múltiples estudios han demostrado que los antidepresivos Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina (ISRS) disminuyen la globalidad de los síntomas asociados al cuadro en comparación con el placebo. Se estima que esta tasa de respuesta es similar a la de los cuadros depresivos monopolares, respondiendo a dosis similares. Existen dos formas de usar estos medicamentos, ya sea de manera continua o intermitente. La primera tendría una efectividad mayor, pero más efectos adversos reportados. El uso intermitente consiste en administrar el fármaco las últimas dos semanas previo a la menstruación (fase lútea) y suspenderlo el primer día de esta última. Respecto a cuánto tiempo utilizar este tratamiento, aún no existen estudios clínicos longitudinales a largo plazo, por lo que sigue siendo desconocido. Sin embargo, se sabe que la suspensión del tratamiento provoca, en la mayoría, reaparición de la sintomatología. Otros antidepresivos serotoninérgicos como la clomipramina tendrían un efecto similar a los ISRS.

La utilización de benzodiacepinas en la fase lútea ha demostrado una disminución de la irritabilidad y ansiedad asociados al trastorno, aunque la evidencia no es consistente en demostrar su efectividad. Además del riesgo eventual de desarrollar síntomas de tolerancia, privación y dependencia a futuro.

La psicoterapia de orientación cognitivo conductual igual ha demostrado efectividad en comparación con el placebo, con mejoría en los síntomas y en la calidad de vida de las pacientes.

Una serie de modificaciones en el estilo de vida se han asociado a cambios en los síntomas, a pesar de que la evidencia científica es escasa. Algunas intervenciones son realizar actividad física moderada y consumo de carbohidratos complejos durante la fase lútea, evitando la ingesta de azúcares refinados y cafeína en el mismo período. Algunos suplementos nutricionales han sido estudiados, con buenos resultados asociados al uso de calcio intermitente (600 mg cada 12 horas) y datos poco consistentes para la suplementación con vitamina B6. El uso de la pimienta de los monjes o también llamado sauzgatillo (Vitex agnus-castus) ha demostrado asimismo beneficios en el tratamiento, sobre todo sobre las molestias somáticas.

Otras estrategias que pueden contribuir en el manejo del trastorno son el uso de hierba de San Juan o hipérico, yoga, técnicas de imaginería, acupuntura, luminoterapia, privación de sueño en la fase lútea, entre otras. Sin embargo, se requieren de estudios clínicos de calidad para determinar su efectividad.

Conclusiones

En conclusión, el trastorno disfórico premenstrual afecta entre 2% y 5% de las mujeres en edad fértil. Su presencia genera deterioro en la calidad de vida y funcionalidad, por lo que su tratamiento se hace muy necesario.

Al momento de enfrentar a una paciente con sospecha de este trastorno, se debe explorar la sintomatología afectiva y somática, la severidad y recurrencia mediante calendarios de síntomas. Al inicio se puede plantear un manejo con psicoterapia, cambios en el estilo de vida, uso de calcio, pimienta de los monjes o sauzgatillo. En caso de que la severidad lo amerite se puede iniciar un ISRS como fluoxetina, sertralina o paroxetina, de manera continua o intermitente en el ciclo. Otra alternativa farmacológica de primera línea es el inicio de anticonceptivos orales que contengan etinil estradiol y drospirenona, en específico.

En resumen, es importante reconocer al trastorno disfórico premenstrual como una entidad clínica diferenciada, con impacto en quienes lo presentan y susceptibilidad a ser tratado.

Lecturas recomendadas

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