Victor Miranda - Ginecología General y Salud de la Mujer

El empleo del test de tolerancia oral a la glucosa con determinación de insulina no está recomendado, porque a nivel nacional no se ha establecido un punto de corte y presenta alta variabilidad y baja correlación con el clamp .

Por último, no están estandarizadas las técnicas para la medición de insulinemia a nivel internacional, presentando diferentes rangos de normalidad, coeficientes de variación y especificidad entre ellas, independiente del laboratorio donde se realicen.

Consecuencias clínicas de la RI

La resistencia a la insulina se caracteriza por consecuencias clínicas significativas en variadas áreas de la salud. Entre las más destacadas, se mencionan la intolerancia a la glucosa, DM tipo 2, HTA, dislipidemia aterogénica (triglicéridos elevados, colesterol-HDL bajo y partículas de colesterol-LDL pequeñas y densas), disfunción endotelial, esteatosis hepática no alcohólica, síndrome de ovario poliquístico (SOP) y aumento del riesgo cardiovascular.

El SOP afecta entre 6% y 10% aproximado de las mujeres premenopáusicas, caracterizándose por un perfil clínico androgénico, trastornos mens-truales y reducción de la fertilidad. Se asocia con frecuencia a la obesidad, pero hay muchas mujeres de peso normal que lo presentan, lo cual sugiere que la obesidad per se no causa este síndrome, sino que exacerba muchos aspectos del fenotipo, en especial los factores de riesgo cardiovascular.

El mecanismo por el cual la resistencia a la insulina se asocia al síndrome de ovario poliquístico está dado por efecto de la hiperinsulinemia sobre la estimulación ovárica en la producción de andrógenos. De manera adicional, la obesidad se caracteriza por presentar un aumento importante de factores de crecimiento y proinflamatorios que pueden potenciar la producción ovárica de andrógenos o inhibir la aromatización de andrógenos a estrógenos, y una disminución de la secreción hepática de SHBG.

La obesidad se ha asociado también al desarrollo del síndrome de ovario poliquístico, independiente del efecto de la resistencia a la insulina, por mecanismos que incluyen efectos directos en el hipotálamo que alteran la secreción de gonadotrofinas y el metabolismo periférico de los esteroides sexuales.

La obesidad se asocia además a una mala respuesta a los tratamientos de infertilidad y a un aumento de riesgo de las complicaciones durante el embarazo.

La concomitancia de síndrome de ovario poliquístico y obesidad central se asocia a un mayor riesgo cardiovascular, mayor riesgo de síndrome de apnea e hipoapnea obstructiva del sueño (SAHOS), dislipidemia, HTA e infarto al miocardio.

La leptina, hormona secretada en proporción a la cantidad de grasa corporal, tiene un rol importante en el control del peso corporal, además de múltiples otras funciones en el organismo. Su secreción es mayor en las mujeres, y una gran cantidad no se encuentra unida a proteínas, sino que en forma libre. Existe evidencia que la leptina interactúa con el eje hipotálamo, hipófisis y gónada en los humanos. Su producción es estimulada por el estradiol y suprimida por los andrógenos. Se ha demostrado que la leptina acelera la pulsatibilidad hipotalámica de la GnRH y estimula la adenohipófisis en la secreción de LH y FSH. Además, se le ha descrito diferentes roles a nivel ovárico, endometrio, placenta y mamas. Concentraciones elevadas de leptina en ovario pueden suprimir la esteroidogénesis en la teca y granulosa del ovario, afectando la producción de estradiol y la maduración del ovocito.

Los datos mencionados de forma previa son solo parte de numerosos estudios realizados y en curso que asocian a la leptina con un rol en la fisiología reproductiva de las mujeres.

La reducción efectiva de la grasa corporal por medio del tratamiento de la obesidad con cambios del estilo de vida, apoyo farmacológico o cirugía bariátrica, permite disminuir los niveles de insulina y de andrógenos, lo cual se asocia a una mejoría significativa del síndrome de ovario poliquístico.

CONCLUSIONES

La obesidad y la resistencia a la insulina son problemas prevalentes en la mujer chilena. En su génesis confluyen múltiples factores, entre los cuales el sedentarismo y la redistribución de la grasa en la postmenopausia son de alta importancia.

Sus implicancias no son solo metabólicas, sino que afectan la función ovárica, fertilidad y embarazo. El tratamiento de ambas condiciones se asocia con una mejoría significativa de estas alteraciones y del riesgo cardiometabólico, por lo que su pesquisa es trascendente en la salud de la mujer.

Lecturas recomendadas

Atalah E, Castro R. Obesidad materna y riesgo reproductivo. Rev Med Chil. 2004; 132: 923-930.

Chen X, Jia X, Qiao J, Guan Y, Kang J. Adipokines in reproductive function: a link between obesity and polycystic ovary syndrome. J Mol Endocrinol. 2013 Mar 18; 50(2): R21-R37. doi: 10.1530/JME-12-0247. Print 2013 Apr.

Jungheim ES, Travieso JL, Carson KR, Moley KH. Obesity and reproductive function. Obstet Gynecol Clin North Am. 2012 Dec; 39 (4): 479-493. doi: 10.1016/j. ogc.2012.09.002. Review.

Legro RS. Obesity and PCOS: Implications for diagnosis and treatment. Semin Reprod Med. 2012 Dec; 30 (6): 496-506. doi: 10.1055/s-0032-1328878. Epub 2012 Oct 16. Review.

Ministerio de Salud. Encuesta Nacional de Salud 2009-2010. www.minsal.cl

Moreno M, Irribarra V, Arteaga A. Síndrome metabólico. En A Maiz, A Arteaga, V Serrano, Manual de diabetes mellitus. Santiago, Chile: Mediterráneo; 2014.

WHO. Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation on obesity, 3-5 June. WHO: Geneva; 1997.

Capítulo 11

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA OBESIDAD Y RESISTENCIA A LA INSULINA

FELIPE POLLAK C. Y MANUEL MORENO G.

Se define obesidad como un aumento de la grasa corporal a niveles que significan riesgo para la salud. Por lo general, esta definición se aplica a un Índice de Masa Corporal (IMC) ≥ 30 kg/m 2.

Por otro lado, se define a la Resistencia a la Insulina (RI) como una disminución de la acción de la insulina a nivel celular, lo que produce alteraciones en el metabolismo glucídico, lipídico y proteico. Existe de modo concomitante un aumento en la producción de citoquinas inflamatorias por parte del adipocito (TNF-a, IL-6, PAI-1, resistina, angiotensinógeno) y una disminución de la adiponectina, la que tiene un rol insulinosensibilizante. Como compensación a la resistencia a la insulina el páncreas aumenta su secreción de insulina, produciendo un estado de “hiperinsulinismo”.

Si bien ambas situaciones corresponden a entidades patológicas diferentes están muy asociadas. La obesidad, en especial la de predominio abdominal, es el principal factor de riesgo para la aparición de la resistencia a la insulina. Considerando este aspecto discutiremos de forma integral los aspectos no farmacológicos involucrados en su tratamiento. Definiremos como “tratamiento no farmacológico” a las intervenciones en la dieta y a la práctica de la actividad física.

Previo a cualquier tratamiento, debe fijarse la meta u objetivo terapéutico. Para la obesidad la meta será la pérdida de peso que disminuya los riesgos asociados a la enfermedad y mejore la calidad de vida. Para la resistencia a la insulina pueden establecerse objetivos intermedios, tales como la reducción de la insulinemia u HOMAIR, circunferencia abdominal, triglicéridos plasmáticos, glicemia, niveles de transaminasas en EsteatoHepatitis No Alcohólica (EHNA) y cifras de presión arterial, o bien aumento en los niveles de colesterol – HDL y mejoría en la ciclicidad ovárica en el síndrome de ovarios poliquísticos (SOP). También pueden establecerse objetivos basados en “desenlaces clínicos”: prevención de diabetes mellitus tipo 2 (DM tipo 2), mejoría de la histología hepática (para EHNA) y fertilidad (en SOP) y reducción del riesgo cardiovascular en síndrome metabólico (SM). En la resistencia a la insulina, se recomiendan los tratamientos que han demostrado efectividad en estos desenlaces. En ausencia de estudios clínicos con estos objetivos se recurre a la recomendación basada en la efectividad para los de tipo intermedio.