Victor Miranda - Ginecología General y Salud de la Mujer

3. Frecuencia:debe ser la mayor parte de los días, e idealmente debe formar parte de nuestro estilo de vida

Estos principios consideran la principal limitante de los individuos que necesitan realizar actividad física: no tienen el hábito de practicarla y tienen baja capacidad funcional. Al respecto, la primera meta por conseguir es la introducción de este hábito en la vida diaria.

Por otro lado, definiremos en forma breve los dos tipos principales de ejercicio:

1. Ejercicio anaeróbico o de fuerza:se trata de ejercicios breves e intensos basados en la fuerza muscular. Como el metabolismo se limita al músculo utilizado y a sus reservas de energía (con bajo requerimiento de oxígeno), la fatiga muscular es de rápida aparición. Ejemplo, levantamiento de pesas.

2. Ejercicio aeróbico o cardiovascular:comprende ejercicios de resistencia. En general de trata de una actividad de menor intensidad, pero de duración prolongada y con escasas interrupciones. La fatiga muscular es tardía. Ejemplo: trote.

Beneficios clínicos de la actividad física

Como se mencionó de manera previa, la actividad física forma parte del tratamiento integral de la obesidad. Su valor es relativo en etapas tempranas de un programa terapéutico, pero es un factor clave en el período de mantención, en especial en la mujer. Esta mantención es más efectiva cuando se combinan ejercicios aeróbicos con anaeróbicos, en comparación al uso exclusivo del primero. De manera paralela, asociar ambos tipos de ejercicio aumenta la pérdida de masa grasa y preserva la masa magra. Cerca del 60% de la pérdida de peso obtenida con dieta exclusiva es masa grasa y si se agrega ejercicio anaeróbico la pérdida es de 78%; y con ambos tipos sube a 97%. En el caso del ejercicio anaérobico exclusivo, existe poca evidencia con respecto a la pérdida de peso, pero puede ser una alternativa en la mejora de los factores de riesgo cardiovascular.

Con respecto al tratamiento de la resistencia a la insulina, algunos autores lo sitúan como la medida más importante. Como se mencionó con anterioridad, mejora la sensibilidad y tal vez la secreción insulínica. Esto le confiere gran importancia en la prevención de DM tipo 2 en individuos de alto riesgo (prediabéticos). En los estudios DPP americano y DPP finlandés se practicaba actividad física aeróbica 30 minutos a lo menos 5 veces por semana y en el estudio Da Qing se comparó con una intervención dietaria, obteniendo 46% en contra de 31% de reducción de riesgo para desarrollo de diabetes mellitus.

Por último, el impacto sobre los parámetros metabólicos es mayor que el esperado para la pérdida de peso, por lo que en individuos de peso normal es la medida más eficaz para la corrección de la resistencia a la insulina. Similar situación ocurre en los casos de aumento significativo de peso o grasa corporal dentro de rangos de IMC normal, donde puede ser más efectiva que la restricción calórica.

Recomendaciones generales

Previo a una indicación de actividad física, debe evaluarse la capacidad funcional, la condición física y descartar una patología cardiovascular en los individuos de riesgo. Esto es fundamental para que el trabajo indicado sea adecuado y cumpla el objetivo terapéutico.

El músculo presenta una gran plasticidad, por lo que frente al entrenamiento se producen una serie de fenómenos adaptativos, que llevan a una mejoría significativa de la capacidad física. Este proceso aparece ya a las 2 a 4 semanas de práctica y permite aumentar de manera paula-tina la frecuencia e intensidad del ejercicio en personas previamente sedentarias.

Algunas indicaciones en particular:

• Deben practicarse 150 minutos de actividad física aeróbica moderada semanal, tal como caminata enérgica, trote liviano, ciclismo recreativo, o equivalente. Estas actividades equivalen a 3 MET (1 MET equivale al consumo de O 2en reposo).

• En lo posible debe asociarse a ejercicio anaeróbico. Este puede ser implementado en 2 a 3 sesiones semanales de corta duración con sets de 8 a 10 repeticiones, con una intensidad mayor del 60% de 1-RM (que corresponde a la máxima carga que puede ser levantada de una vez a través de un rango completo del movimiento). Esta práctica permite una mejor relación masa grasa/magra, con conservación del último compartimento.

• Existen otras alternativas de mayor intensidad, tales como el ejercicio con intervalos (por ejemplo, carreras y pausas de recuperación por 20 minutos) y de sobrecarga (por ejemplo, 5 ejercicios diferentes de sobrecarga durante 1 minuto 3 veces por sesión). Se realiza dos veces por semana. Su utilidad radica en el poco tiempo requerido y sus efectos. Al respecto, un estudio nacional (2012) con estas dos metodologías, en mujeres prediabéticas con exceso de peso, demostró una mejoría significativa de la capacidad funcional, glicemia, insulinemia y resistencia a la insulina (medida por HOMA), sin pérdida significativa de peso.

Estos aspectos se resumen en la Tabla 11-2.

Al igual que los cambios en la dieta, la indicación de actividad física debe ser por tiempo indefinido.

Tabla 11-2.Recomendaciones para actividad física en obesidad y RI

MANTENCIÓN

Como la obesidad y la resistencia a la insulina son de carácter crónico, deben instaurarse medidas efectivas para mantener los logros alcanzados en baja de peso. Como se indicó, los cambios cualitativos de la dieta y la actividad física son permanentes. Existe una correlación entre mantención del peso corporal y tiempo dedicado al ejercicio. Es importante mantener un horario adecuado de comidas, evitando comer entre ellas. En fin, el control regular de peso, una vez a la semana usando la misma balanza, permite al paciente detectar de modo temprano los cambios significativos con el objetivo de corregir errores o consultar al equipo médico.

INSULINOSENSIBILIZANTES EN RI

Veremos de modo breve el uso de fármacos para la resistencia a la insulina.

Los insulinosensibilizantes disponibles son metformina y las tiazolidinedionas (o glitazonas). La metformina aumenta los niveles de AMPK (AMP, de activated protein kinase ), lo que conduce a la traslocación del transportador GLUT-4, aumentando la captación muscular de la glucosa. Además, disminuye la producción hepática de la misma y reduce algunos de los parámetros proinflamatorios alterados en la resistencia a la insulina. Se asocia a baja de peso en pacientes con DM tipo 2 y con glicemia alterada, sin existir clara evidencia de este efecto en normoglicémicos. Su principal reacción adversa es la intolerancia digestiva y está contraindicada si el clearance de creatinina es < 30 ml/min.

Las glitazonas (rosiglitazona y pioglitazona) son agonistas de los receptores nucleares PPAR-gamma y promueven la expresión de diversos genes involucrados en el metabolismo de la glucosa y de los lípidos. De esta forma favorecen la maduración del adipocito, disminuyendo los viscerales y aumentando los periféricos, lo que conlleva una reducción de los ácidos grasos libres. En paralelo aumentan los niveles de adiponectina y GLUT-4. Tienen variadas reacciones adversas, tales como retención hídrica, aumento de peso, anemia leve y mayor riesgo de fracturas. Para pioglitazona se ha descrito un mayor riesgo de cáncer vesical y para rosiglitazona un controversial aumento del riesgo cardiovascular en diabéticos tipo 2.