Victor Miranda - Ginecología General y Salud de la Mujer

Pese a la alta efectividad de las glitazonas en la resistencia a la insulina (prevención de DM tipo 2 y mejoría de histología hepática en EHNA), dado su costo y reacciones adversas su uso se reserva a pacientes diabéticos y casos especiales. De esta manera, el fármaco de elección para los insulinos resistentes es la metformina. Sus beneficios se resumen en la Tabla 11-3.

La indicación de metformina en diabéticos tipo 2 es indiscutible, pero su utilización en otras situaciones es controversial. Recomendamos su uso en aquellos casos donde ha demostrado mejoría en desenlaces clínicos:

a. Prevención de DM tipo 2 en prediabéticos (portadores de glicemia de ayuno alterada o intolerancia a la glucosa), en particular en menores de 45 años o IMC ≥ 35 kg/m 2.

b. En SOP, cuando se asocie a resistencia a la insulina y exista deseo de fertilidad. En este caso aumenta la posibilidad de embarazo (en especial en asociación con clomifeno).

En ambas debe indicarse la dosis terapéutica (1,5 a 2 g) o bien la mayor dosis tolerada. En prediabéticos su empleo es por tiempo indefinido y en SOP debe iniciarse previo a la concepción, pudiendo ser mantenida durante todo el embarazo (fármaco categoría B).

Tabla 11-3.Utilidad clínica de metformina en RI (para no diabéticos)

Lecturas recomendadas

Alvarez C, Ramírez-Campillo R, Flores M, HenríquezOlguín C, Campos C et al. Respuestas metabólicas inducidas por ejercicio físico de alta intensidad en mujeres sedentarias con glicemia basal alterada e hipercolesterolemia. Rev Med Chile. 2013; 141: 1293-1299.

Alvarez C, Ramírez R, Flores M, Zúñiga C y Celis-Morales C.A. Efectos del ejercicio físico de alta intensidad y sobrecarga en parámetros de salud metabólica en mujeres sedentarias, pre-diabéticas con sobrepeso u obesidad. Rev Med Chile. 2012; 140: 1289-1296.

Arteaga A. El índice glicémico, una controversia actual. Nutr Hosp. 2006; 21 (Supl. 2): 55-60.

Conlon B, Beasley J, Aebersold K, Jhangiani S, Wylie-Roset J. Nutritional Management of Insulin Resistance in Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD). Nutrients. 2013; 5: 4093-4114.

Chudyk A. and Petrella R. Effects of Exercise on Cardiovascular Risk Factors in Type 2 Diabetes. A meta-analysis. Diabetes Care. May 2011; 34 (5): 1228-1237.

Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes with Lifestyle Intervention or Metformin. N Engl J Med. 2002; 346: 393-403.

Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of Type 2 Diabetes Mellitus by Changes in Lifestyle among Subjects with Impaired Glucose Tolerance. N Engl J Med. 2001; 344:1343-1350.

Jeon C, Lokken P, Hu F, van Dam R. Physical Activity of Moderate Intensity and Risk of Type 2 Diabetes. A systematic review. Diabetes Care March. 2007; 30 (3): 744-752.

Ko BJ, Park KH, Mantzoros CS. Diet patterns, adipokines, and metabolism: where are we and what is next? Metabolism. 2014 Feb; 63 (2): 168-177.

Li G, Zhang P, Wang J et al. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet. 2008; 371 (9626): 1783-1789.

Livesey G, Taylor R, Livesey H, Liu S. Is there a dose-response relation of dietary glycemic load to risk of type 2 diabetes? Meta-analysis of prospective cohort studies. Am J Clin Nutr. 2013; 97: 584-596.

López G. (coord.). Consenso elaborado por la SOCHED sobre resistencia a la insulina y síndrome metabólico. Aspectos clínicos y terapéuticos. Rev Soc Chil Endocrinol y Diabetes. 2008; 4: 272-281.

MINSAL. Manejo alimentario del adulto con sobrepeso u obesidad. web.minsal.cl/portal/.../75fcbd5dc365e5e fe04001011f012019.pdf MINSAL. Programa de actividad física para la prevención y control de los factores de riesgo cardiovasculares. web.minsal.cl/portal/.../75fe622727752266e040010 11f0169d2.pdf

Moll E, van der Veen F, van Wely M. The role of metformin in polycystic ovary syndrome: a systematic review. Hum Reprod Update. 2007; 13: 527-537.

Nathan DM, Davidson MB, DeFronzo RA, Heine RJ, Henry RR, Pratley R, Zinman B; American Diabetes Association. Impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance: implications for care. Diabetes Care. 2007 Mar; 30 (3): 753-759.

Palomba S, Falbo A, Orio F Jr, Zullo F. Effect of preconceptional metformin on abortion risk in polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Fertil Steril. 2009; 92: 1646-1658.

Salas-Salvadó J, Bulló M, Babio N, Martínez-González MÁ, Ibarrola-Jurado N et al; PREDIMED Study Investigators. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with the Mediterranean diet: results of the PREDIMED-Reus nutrition intervention randomized trial. Diabetes Care. 2011 Jan; 34 (1): 14-19.

The Dietary Intervention Randomized Controlled Trial (DIRECT) Group Weight Loss with a Low-Carbohydrate, Mediterranean, or Low-Fat Diet. N Engl J Med. 2008; 359: 229-241.

Vessby B, Uusitupa M, Hermansen K, Riccardi G, Rivellese AA et al. KANWU Study. Substituting dietary saturated for monounsaturated fat impairs insulin sensitivity in healthy men and women: The KANWU Study. Diabetologia. 2001 Mar; 44 (3): 312-319.

Parte II

Ginecología General

Capítulo 12

EMBRIOLOGÍA Y ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

MAURICIO CUELLO F.

GENERALIDADES

Saber de embriología y anatomía constituye un pilar esencial del médico para entender el origen des los procesos fisiológicos y patológicos que afectan a un sistema, aparato u órgano determinado. Ello resulta de particular importancia, por ejemplo, cuando tratamos de entender el origen de una malformación, el porqué de la ausencia parcial de un órgano determinado (p. ej., agenesia uterina con presencia de anexos), la forma diferente en que se disemina una neoplasia maligna pese a la yuxtaposición o continuidad de estructuras (p. ej., vagina proximal y distal), la secuelas de una cirugía de columna lumbosacra en la función del piso pelviano, por nombrar algunos escenarios clínicos. En cada una de estas situaciones, conocer del origen embriológico, de la anatomía, de la irrigación, drenaje linfático, inervación, entre otros, nos permitirá comprender las bases de un tratamiento, en especial si este involucra el uso de cirugía reparativa.

Este breve capítulo no pretende reemplazar la lectura obligada y más profunda de textos dedicados al tema, sino entregar un recordatorio de los elementos más relevantes para nuestra práctica diaria.

EMBRIOLOGÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Desde la perspectiva embriológica hay algunas claves que debemos recordar siempre. En primer lugar, el desarrollo del aparato genital femenino, el sistema urogenital y el tracto gastrointestinal distal están todos interconectados y ocurren de manera simultánea o secuencial, tanto temporal como de modo espacial. Ello explica la ocurrencia de algunas malformaciones que afectan a los tres. Tal es el caso del sexo ambiguo o la presencia de una cloaca al nacer. Así se entiende la coexistencia de malformaciones del aparato genital femenino con alteraciones del tracto urogenital o del intestino. Producto de este origen común es que pueden persistir y encontrarse algunos remanente embrionarios, tal es el caso de los quistes mesonéfricos o del conducto de Wolff (p. ej., quistes del paraóforo).