Victor Miranda - Ginecología General y Salud de la Mujer

En la mujer, los órganos genitales están constituidos por los ovarios, los órganos genitales internos: trompas, cuerpo y cuello uterino y la vagina; y los genitales externos: clítoris, introito, vestíbulo vaginal, glándulas de Skene, Bartholin y la vulva.

La diferenciación de las gónadas (ovarios) se inicia antes del término del período embrionario. Tanto los órganos genitales internos y externos comienzan su diferenciación antes del término del primer trimestre de la gestación y su desarrollo continúa a lo largo de toda la vida in utero , completándose su maduración en la pubertad. En la Tabla 12-1se resumen los momentos claves del desarrollo genital fetal.

Tabla 12-1.Momentos claves del desarrollo embriológico y diferenciación del aparato genital femenino

Desarrollo de los ovarios

Cuatro fases deben recordarse en relación a la génesis de la gónada femenina u ovario.

1. Fase gonadal indiferenciada

2. La diferenciación gonadal sexual

3. El desarrollo de los ovarios

4. El descenso y localización de los ovarios en la pelvis

Gónada indiferenciada.Las gónadas se desarrollan a partir de las células germinales primitivas, del mesotelio de la pared abdominal posterior y del mesénquima adyacente. Dicho proceso se inicia en la quinta semana del embrión. El mesotelio medial al mesonefros de los riñones en desarrollo se engruesa para formar las crestas urogenitales. De manera transitoria se forman unas estructuras similares a los dedos, llamadas los cordones sexuales primarios, que se extienden hacia el mesénquima subyacente. En los embriones de ambos sexos, las crestas permanecen similares hasta la séptima semana de gestación. Esta gónada indiferenciada se localiza dentro del cuerpo wolffiano en el aspecto medial de la cresta urogenital.

Las células germinales primitivas darán origen a los futuros oocitos o espermatozoides. Estas células se detectan ya a partir de la cuarta semana de la gestación. Ellas se originan desde el saco vitelino y migran hacia las crestas alrededor de la sexta semana dentro de los cordones sexuales primarios.

A diferencia del embrión masculino, en el embrión femenino los cordones sexuales se desarrollan poco, aunque alcanzan la médula del ovario futuro y forman la rete ovarii, una estructura transitoria del desarrollo ovárico. En la gónada femenina los cordones sexuales involucionan alrededor de la octava semana.

Es importante señalar que la diferenciación sexual (genotipo y sexo cromosomal) están determinados desde la concepción. Son estímulos microambientales (p. ej., hormonas, drogas), los que con posterioridad pueden afectar la expresión original y determinar anormalidades de dicho proceso.

Por último, la gónada indiferenciada está constituida de una corteza y médula estromal. Es un determinante crítico para el desarrollo normal del ovario el que existan células germinales primitivas. Su ausencia determinará la formación de gónadas estériles, carentes de folículos, que solo contienen estroma.

Diferenciación gonadal sexual.Hasta el tercer mes de gestación, el desarrollo sexual del feto es bipotencial. Qué determina la diferenciación hacia femenino o masculino depende de la presencia de los cromosomas sexuales y de los estímulos hormonales y bioquímicos presentes en el microambiente. Aquí resulta relevante recalcar que la exposición a niveles anormales de hormonas puede alterar dicha diferenciación. Asimismo la falta de sensibilidad o resistencia a la acción de las hormonas puede desviar desde el desarrollo normal determinado por el sexo cromosomal o genotipo.

Por defecto los genitales están determinados hacia el fenotipo femenino cuando existen dos cromosomas X. La ausencia de cromosoma Y (p. ej., síndrome de Turner, sexo cromosomal X0) derivará también en sexo femenino. Bajo la influencia de dos cromosomas X la corteza de la gónada indiferenciada es más prominente en el embrión del sexo femenino. En dicha corteza se originarán los cordones corticales (cordones sexuales secundarios), que se extienden desde el epitelio superficial al mesénquima. Son estas estructuras las que regulan y sostienen el desarrollo de los folículos. Las gónadas indiferenciadas persisten hasta la décima semana cuando empiezan a identificarse los ovarios. La diferenciación gónada masculina depende de la presencia del cromosoma Y, donde se codifica la proteína SRY. Esta proteína habilita la diferenciación masculina y la producción de andrógenos y testosterona. En el sexo masculino la corteza gonadal involuciona hacia los remanentes vestigiales y la médula diferencia al testículo. Además del cromosoma Y, los andrógenos, se necesita de la presencia de la hormona antimülleriana (AMH) para prevenir la diferenciación hacia el fenotipo femenino. Así en ausencia de cromosoma Y, andrógenos y de la hormona antimülleriana predominará la diferenciación hacia el fenotipo femenino. La exposición anormal temprana a estrógenos igual puede afectar dicha diferenciación.

Desarrollo de los ovarios.El desarrollo gonadal tiene lugar en el segundo mes de la vida fetal, a partir de las células germinales primitivas y bajo la influencia de las gonadotropinas placentarias. Dichas células en la cresta urogenital sufren divisiones mitóticas sucesivas mientras se encuentran en contacto con el epitelio celómico y se diferencian hasta que conforman varios millones de oogonias. Alrededor del cuarto a quinto mes de vida fetal, los folículos primitivos se organizan en la corteza ovárica. Entre el quinto y sexto mes de vida fetal la mujer alcanza su mayor número de folículos en la corteza del ovario, esto es, 6 a 7 millones de folículos primordiales. Es a esta edad gestacional cuando los folículos son envueltos por una capa de células epiteliales, constituyendo los oocitos primarios. El destino de un oocito se define cuando empieza la meiosis, luego de ello una nueva mitosis no es posible. Esto define el número finito de oocitos que caracteriza a la mujer. A lo largo de la vida fetal, la gran mayoría de los oocitos degenerará; los oocitos que sobrevivan este período permanecerán en estado inactivo o durmiente, o arresto meiótico (primera fase de la meiosis). Con el inicio de la pubertad se producirá el despertar y reclutamiento periódico y paulatino de este número finito de oocitos y la primera meiosis no se completará hasta que ocurra la ovulación. Por lo tanto, son los folículos ovulatorios los que completan la diferenciación meiótica. Al momento del nacimiento, solo restan 2 a 4 millones de folículos y a la menarquia alrededor de 400.000. Algunos experimentarán distintos grados de maduración e involución. La vasta mayoría permanecerá en estado quiescente, incluso por décadas, y de manera eventual experimentará apoptosis.

Descenso y localización de los ovarios en la pelvis.A la séptima semana de gestación, las gónadas indiferenciadas están en las crestas urogenitales. La migración se debe en parte al mayor crecimiento proporcional del abdomen superior respecto de la pelvis. Al tercer mes, los ovarios maduros descienden al interior de la pelvis, guiados por el gubernáculo, hasta la fosa ovárica. El gubernáculo es un pliegue peritoneal que une la porción caudal del ovario al útero, el futuro ligamento utero-ovárico y parte del ligamento redondo uterino. La falla en el descenso o descenso incompleto resulta desde un mesoovario y ligamento infundíbulo pélvico más cortos y elongación del ligamento utero-ovárico.