Victor Miranda - Ginecología General y Salud de la Mujer

A continuación se resumen las etapas de la maduración folicular (más detalles se pueden encontrar en el capítulo de fisiología de la reproducción y del ciclo menstrual).

a. Folículo primordial:oocito primario de 40 a 70 μm, rodeado por una capa de células de la granulosa.

b. Folículo secundario o preantral(oocito crece: 120 μm, aumenta el número de capas que lo rodean, en total mide 50 a 400 μm): en esta etapa, las células vecinas del estroma conforman la teca interna (productora de hormonas esteroidales: andrógenos) y la teca externa.

c. Folículo terciario, antral o vesicular:el folículo crece más aún, se acumula líquido, rico en estrógenos, que genera el antro. Así de un diámetro inicial de 0,2 mm llegará a alcanzar los 15 a 20 mm, cuando conforma el folículo maduro.

d. Folículo maduro o de Graff:aquí el oocito se ubica de modo excéntrico, rodeado por un cúmulo de células de la granulosa y que es más prominente en el antro folicular.

Durante el proceso de foliculogénesis, el oocito completa la primera división meiótica, originando el primer cuerpo polar y el oocito secundario.

Ocurrida la ovulación, las células de la granulosa y la teca que constituían el folículo dominante sufren modificaciones y acumulan material lipídico, lo que confiere el color amarillo característico del cuerpo lúteo que han de conformar.

Si el óvulo no es fertilizado, la involución del cuerpo lúteo ocurre a los 14 días aproximados de liberado el oocito.

Dicho proceso de involución termina con la formación del cuerpo albicans .

De producirse un embarazo, el cuerpo lúteo crece y se mantiene funcional hasta las 6 a 8 semanas de la gestación para, con posterioridad, involucionar lentamente.

La gran variedad de estirpes celulares presentes en el ovario explican la amplia gama de patologías que en este pueden originarse. El mejor ejemplo de ello lo constituye la diversidad de histologías que pueden ser causa de tumor anexial, tanto neoplasias benignas como malignas. Así, pueden crearse tumores desde el epitelio superficial del ovario, tales como cistoadenoma y cistoadeno-carcinoma (el más frecuente de la estirpe serosa), del epitelio germinal como el teratoma maduro y el tumor del saco vitelino, del estroma gonadal específico como el tecoma y el tumor de células de la granulosa y del estroma gonadal no específico como el fibroma y sarcoma ovárico.

El ovario contiene, además de las estructuras ya descritas, remanentes o vestigios embrionarios de los ductos mesonéfricos (epoóforo, paraóforo), rete ovarii y del paramesonefros.

En la menopausia, se hace evidente el adelgazamiento de la corteza, la ausencia de los folículos y el límite entre corteza y médula.

Trompas de Falopio

Su función es capturar y transportar los óvulos desde la cavidad pelviana, una vez ocurrida la ovulación en los ovarios, y permitir su encuentro con los espermios que hayan logrado traspasar el cuello y cavidad uterina hasta el lumen tubario, lugar donde por lo habitual ocurre la fecundación. Las trompas miden en promedio entre 10 y 12 cm de largo, y son irrigadas por vasos provenientes de las arterias ovárica y uterina. En términos histológicos la pared tubaria está conformada por cuatro capas: mucosa, muscular, subserosa y serosa. La mucosa de la trompa está constituida de manera predominante por el epitelio cilíndrico ciliado.

Útero

Es el órgano de la gestación. Tiene forma de pera invertida y en él se identifican tres partes: cuerpo, istmo y cuello uterino. En la mujer adulta, nuligesta mide de 7 a 8 cm de largo, 5 cm de ancho y 3 a 4 cm en sentido anteroposterior ( Figuras 12-3y 12-4). El cuello uterino en la parte inferior tiene una porción intravaginal y una supravaginal, y mide de 2 a 3 cm aproximados de largo. La parte supravaginal del cuello uterino presenta una estrecha relación con las estructuras de la vía urinaria. Anteriormente se relaciona con la cara posterior de la vejiga y lateralmente se relaciona con el uréter, cuyo trayecto en el túnel del parametrio (tejido que circunda el cuello uterino) hacia la vejiga pasa cerca de 1 cm del borde lateral del cuello. Esta estrecha relación determina otro sitio de riesgo de lesión ureteral durante la cirugía ginecológica, en particular con la histerectomía. Entre el cuello uterino y el cuerpo se encuentra el istmo (1 cm).

La cavidad uterina tiene una forma que remeda un triángulo invertido y sus paredes, anterior y posterior, por lo común coaptan perfectamente entre sí. En los vértices de la base del triángulo es posible identificar los ostium tubarios. La longitud normal de la cavidad es de 6 a 7 cm y se encuentra recubierta de endometrio, el cual se modifica de modo cíclico producto del estímulo hormonal.

Figura 12-4.Corte coronal del aparato genital femenino

Desde el punto de vista histológico del cuello uterino es importante señalar que en él existe la transición entre epitelio columnar propio de la cavidad endometrial a epitelio pluriestratificado escamoso propio de la vagina. En dicha zona de transformación se encuentra el límite escamocolumnar. Dicho límite se modifica a lo largo de la vida, producto de la influencia y cambios hormonales tanto endógenos (pubertad, embarazo, menopausia) como exógenos (p. ej., uso de anticoncepción hormonal o terapia hormonal de reemplazo).

La irrigación del útero proviene en su mayoría de la arteria uterina (rama visceral de la división anterior de la arteria ilíaca interna) ( Figura 12-5). Dicha arteria alcanza el útero a nivel del istmo. En su trayecto hacia el útero, la arteria pasa por encima del uréter. En el útero, la arteria se divide en dos ramas: ascendente y descendente. La primera rama se anastomosa con la arteria ovárica y la segunda, con la arteria vaginal larga.

La inervación del útero nace desde el plexo hipogástrico inferior ( Tabla 12-5).

El drenaje linfático del útero es predominante al territorio pelviano (ilíaco interno y externo) y secundario al territorio periaórtico. Frente a una neoplasia maligna del cuerpo o cuello uterino, la linfadenectomía deberá ser extensa en la pelvis (alcanzando el nivel del nervio obturador cuando se extirpan los ganglios del territorio ilíaco inter-no). Ante la sospecha de compromiso tumoral ganglionar pelviano, la linfadenectomía deberá incluir además el segundo sitio de drenaje, esto es, el territorio periaórtico, por lo común por debajo del nivel de salida de la arteria mesenté-rica inferior en la cara anterolateral de la aorta.

Vagina

Es un órgano tubular, fibromuscular revestido por un epitelio escamoso pluriestratificado. Su eje longitudinal con el útero forma un ángulo de 90° aproximados; por lo habitual abierto hacia delante (anteversoflexión uterina). Su longitud es de 7 a 8 cm. Su irrigación proviene desde las arteria uterina, vaginal larga y pudenda interna. En su porción más distal recibe ramas de la arteria rectal inferior. Su drenaje linfático es diferente entre los dos tercios superiores y el inferior, reflejo del origen embriológico distinto. Cabe recordar que los dos tercios superiores tienen origen en los ductos paramesonéfricos o de Müller, mientras el tercio distal comparte un origen común con la vulva en el seno urogenital. Así, la parte superior de la vagina tendrá un drenaje linfático similar al útero (territorio ilíaco) y la parte inferior drenará a los ganglios inguinales superficiales.

Figura 12-5.Irrigación de la pelvis