Victor Miranda - Ginecología General y Salud de la Mujer

Para la mujer, la exposición anormal a andrógenos determinará la masculinización de los genitales externos, y un ejemplo de ello es el crecimiento clitorídeo, fusión parcial de labios, en presencia de hiperplasia suprarrenal congénita. Más grave es el efecto en fetos de sexo genético masculino, donde la insensibilidad a los andrógenos condicionará el desarrollo de vagina, genitales externos ambiguos o femeninos, ausencia de cuello uterino y útero, en presencia de testículos intraabdominales.

En la Figura 12-2y Tabla 12-4se resume la clasificación ESHRE/ESGE para las malformaciones del tracto genital femenino.

Figura 12-2.Representación de las malformaciones uterinas según ESHRE/ESGE

Tabla 12-4.Clasificación propuesta por la ESHRE/ESGE para las malformaciones del aparato genital femenino

ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Como lo señalamos en la sección de embriología, el aparato genital femenino está formado por los órganos genitales internos y externos.

Conforman los genitales internos: los ovarios, las trompas de Falopio y útero (cuerpo y cuello uterino), todos ellos ubicados en la pelvis menor ( Figura 12-3).

En la pelvis menor, los genitales internos están en estrecha relación con la porción pelviana del uréter, la vejiga y el recto sigmoides. Por debajo de dichas estructuras se encuentra el diafragma pélvico (constituido por los músculos del elevador del ano y el músculo coccígeo), estructura de fijación y soporte para los órganos pélvicos y la parte superior de la vagina producto del revestimiento continuo de la fascia endopélvica.

Figura 12-3.Aparato genital interno femenino

De todas las estructuras que conforman los genitales internos, solo los ovarios no se encuentran cubiertos por peritoneo visceral. Es por ello que se les considera como órganos intraperitoneales. Entre los genitales internos (cuello uterino) y externos (vulva) se ubica la vagina.

Los genitales externos están conformados por la vulva y el monte de Venus o monte pubiano.

Los elementos que conforman la vulva incluyen: los labios menores y mayores, el clítoris, el bulbo del vestíbulo vaginal y las glándulas vestibulares menores (p. ej., Skene) y mayores o de Bartholin.

Ovarios

Están ubicados en la pelvis, en relación a la fosa ovárica medial y posterior al ligamento ancho, y su tamaño de forma ovalada se modifica a lo largo de la vida de la mujer. En promedio, en edad fértil, miden 4 x 2 x 1 cm y se reducen a un tamaño menor al de una almendra en la menopausia. Su irrigación proviene con predominancia de las arterias ováricas, ramas laterales de la aorta que ingresan al polo superior del ovario a través del ligamento infundíbulo-pélvico. En el mesoovario y en el ligamento ancho, la arteria ovárica se anastomosa con ramas de ascendentes desde la arteria uterina, formando un arco vascular. La arteria en su trayecto por el ligamento infundíbulo-pélvico proporciona irrigación al uréter en su ingreso a la pelvis, lo que establece un estrecho contacto entre las estructuras. Este es un sitio en el que se puede lesionar de modo casual al uréter durante la cirugía pelviana (por ej., al realizar una salpingooforectomía). Las venas ováricas drenan también, a través del ligamento infundíbulo-pélvico. A la derecha, en la vena cava y, a la izquierda, en la venal renal izquierda. El drenaje linfático de los ovarios ocurre casi siempre hacia el territorio periaórtico y pelviano (ilíaco externo e interno). Esto tiene importancia cuando se enfrenta un tumor maligno del ovario donde la linfadenectomía debe abarcar ambos territorios, alcanzando en particular el nivel de las venas renales cuando se trata del área periaórtica.

Histología del ovario.Se reconocen en él dos zonas al corte: una periférica llamada la corteza y una central e hiliar, la médula. La corteza está revestida en su exterior por el epitelio superficial. La corteza contiene los folículos ováricos en sus diferentes etapas de evolución. El epitelio superficial es una monocapa de células mesoteliales modificadas, cúbicas, que tiende a aplanarse con los años. Esta capa deriva del endodermo del saco embrionario primitivo. El estroma de la corteza contiene células fusadas que pueden diferenciarse en:

• células foliculares de la teca interna o en células estromales luteinizadas cuando están alejadas del folículo;

• células estromales activas de forma enzimática.

Otras células presentes en la corteza son: células musculares lisas, células del tipo estroma endometrial, células deciduales, adipocitos, células de Leydig. En las mujeres en edad reproductiva la corteza representa más del 50% del volumen ovárico. Los oocitos presentes en ella son rodeados por células del estroma, constituyendo los folículos. Los folículos tienen distinto tamaño dependiendo del estado de maduración en que se encuentren. En su mayoría, los folículos son primordiales y se hallan dispuestos por debajo del epitelio superficial y la delgada capa albugínea. La mayoría en estado latente, a la espera de ser reclutados o de experimentar involución.

Tal como lo mencionamos en la sección de embriología, el número de folículos presentes en el ovario es finito y se reduce de manera paulatina a lo largo de la vida, proceso que se inicia en la vida fetal. De hecho se estima que al momento de nacer, el número de folículos primordiales oscila entre un millón y cuatro millones. Al momento de la adolescencia son alrededor de 380.000 y a los 40 años no superan los ocho mil, mientras en la menopausia están ausentes o los pocos que restan están en franca involución. Contribuye a dicha reducción paulatina la foliculogénesis, un proceso continuo que ocurre durante la vida fértil de la mujer y que permite completar la maduración de los folículos primordiales en cada ciclo menstrual. Es así que al iniciarse un nuevo ciclo, producto del estímulo de la hormona folículo estimulante (FSH), empieza el proceso de reclutamiento folicular. Dicho reclutamiento implica la selección de un grupo de folículos que comienzan su maduración. Sin embargo, solo uno de ellos alcanzará la madurez y será objeto de ovulación (folículo dominante). El resto, pese a ser seleccionados, estará destinado a experimentar la atresia folicular. Se estima que 99,9% de los folículos presentes al nacer están destinados a sufrir atresia.