Victor Miranda - Ginecología General y Salud de la Mujer

Aspectos generales

Para la obesidad la intervención dietaria y la actividad física es un pilar fundamental del tratamiento. Para la resistencia a la insulina la reducción del exceso de peso y la promoción del ejercicio físico son la medidas terapéuticas más efectivas tanto en objetivos intermedios como en desenlaces clínicos. En general consideraremos como satisfactoria una pérdida del peso corporal de 10% en obesidad y 7% en resistencia a la insulina.

La evidencia avala estas metas. En los estudios DPP ( Diabetes and Prevention Program ) de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de Estados Unidos (DPP) y Finlandia (DPP finlandés) para prevención de diabetes mellitus (DM), los cambios intensivos de estilo vida se tradujeron en una reducción del riesgo de desarrollar la enfermedad cercano al 60% en un seguimiento de 3 años aproximados. Los pacientes eran prediabéticos (glicemia de ayuno alterada o intolerantes a la glucosa), con obesidad o resistencia a la insulina, y fueron randomizados a alimentación saludable (ajuste calórico, restricción de grasas saturadas y aumento de aporte de fibra dietética) y actividad física aeróbica a lo menos 150 minutos semanales. Estos cambios significaron bajas de peso aproximadas de 6 a 7 kilos el primer año y 4 kilos al finalizar el estudio. En el DPP la reducción de riesgo fue superior a la obtenida con metformina (31%).

En la práctica clínica se recomienda instaurar estas medidas a través de un equipo multidisciplinario que incluya médico, enfermera, nutricionista, kinesiólogo o profesor de educación física y psicólogo.

INTERVENCIÓN DIETARIA

Ajuste calórico

El aporte diario de calorías dependerá del estado nutricional y la actividad física realizada. Para promover pérdida de peso, se recomienda una reducción del aporte calórico entre 500 y 1.000 calorías por día con respecto a las necesidades energéticas. Esta restricción permite una baja de peso de 0,5 a 1 kilo por semana hasta la estabilización.

La estimación de los requerimientos puede hacerse por un sencillo método: 20 a 30 cal/kg de peso ideal al día, según el ejercicio físico.

El uso de dietas restrictivas de muy bajas calorías (< 800 calorías al día) no es recomendable, por sus reacciones adversas (riesgo de carencias nutricionales) y baja adherencia a mediano y largo plazo. Similar criterio debe aplicarse a las llamadas “dietas populares” o “de moda” (por ejemplo, la Atkins, caracterizada por una severa restricción de carbohidratos), las que además pueden producir efectos negativos sobre otras variables, principalmente a nivel de lípidos séricos.

Proporción de macronutrientes

Revisaremos su efecto en la resistencia a la insulina y en la pérdida de peso.

Grasas. Dada su alta densidad energética, su aporte dentro de la dieta debe ser prudente, siendo recomendable no superar más de 30% de las calorías totales diarias. No ha logrado demostrarse un efecto independiente en la resistencia a la insulina, ya que en la mayoría de los estudios su restricción se asocia a baja de peso. En general, los aportes menores al 40% de las calorías dietarias no afectan la insulinosensibilidad. Por otro lado, la influencia del tipo de grasa predominante en la dieta sí ha sido establecida. Existe una evidencia sólida de que la grasa saturada (y trans) aumenta la resistencia a la insulina y de que su restricción favorece la mejoría de la insulinosensibilidad y previene los desenlaces clínicos. En los estudios DPP, el aporte de grasas saturadas era < 10% de las calorías dietarias, y fue el cambio dietario más importante asociado a la prevención de diabetes mellitus. En paralelo, la reducción de los niveles séricos de colesterol – LDL secundaria a esta modificación es recomendable para individuos con riesgo cardiovascular. Con respecto a otras grasas dietarias, las de tipo monoinsaturadas han demostrado mejorar la insulinosensibilidad y tienen un efecto modesto en el perfil lipídico asociado a resistencia a la insulina (reducen los niveles de colesterol – LDL y triglicéridos, y elevan los niveles de colesterol – HDL). Este tipo de grasas se encuentra en paltas, aceitunas, frutos secos y aceite de oliva y canola. En el estudio KANWU, una dieta caracterizada por alto aporte de grasas monoinsaturadas se tradujo en una mejoría de la insulinosensibilidad en comparación a un empeoramiento en la caracterizada por el alto aporte de las grasas saturadas. Si el aporte total de grasas era < 37% de las calorías diarias, la diferencia era significativa. Se puede obtener un efecto similar reemplazando la grasa saturada por poliinsaturada, aunque con menor impacto sobre la resistencia a la insulina y los lípidos. El aporte de omega 3 (a través de pescado y chía) es importante por su efecto reductor en los triglicéridos y parámetros inflamatorios, con eventuales beneficios en la enfermedad cardiovascular.

Carbohidratos (CHO). Este aspecto genera un alto nivel de controversia. Discutiremos algunos de ellos.

Cantidad de CHO. La utilización de dietas con bajo aporte de carbohidratos (< 40% de las calorías totales diarias) ha demostrado mayor baja de peso a corto plazo en comparación a las dietas estándar o con bajo contenido de grasas. Asimismo, existe evidencia de sus beneficios a nivel de objetivos intermedios para el tratamiento de la resistencia a la insulina, tales como reducción de la glicemia, insulinemia, niveles de transaminasas, parámetros inflamatorios (PCR, adipoquinas) y triglicéridos. De manera paralela, aumenta los niveles de adiponectina y colesterol – HDL. Sin embargo, al comparar la baja de peso a largo plazo con dieta baja en grasas o mediterránea, la magnitud es similar. Por otro lado, no existen estudios que avalen su uso en desenlaces clínicos mayores como prevención de diabetes mellitus o eventos cardiovasculares.

Indice glicémico (IG). Categoriza a los alimentos que contienen carbohidratos según su capacidad de incrementar los niveles de glicemia (y de modo indirecto, de insulinemia). Se determina comparando un alimento determinado con uno de referencia en condiciones isoglucídicas. Se agrupan en tres categorías: alto, intermedio y bajo. Su medición presenta gran variabilidad inter e intraindividual, y depende del tipo de comida donde el alimento es incluido, es decir, un alimento de alto índice glicémico puede disminuir su valor al ser incluido en una comida mixta que contenga fibra. Su implementación es compleja y en ocasiones su costo puede resultar elevado. Debe diferenciarse de la “carga glicémica” (CG) que representa el impacto de una porción habitual de un alimento con un determinado índice glicémico. Al respecto, un metanálisis reciente describe una asociación entre la CG y el riesgo de DM tipo 2.

Las dietas basadas en alimentos de bajo índice glicémico producen baja de peso significativa a corto plazo y mejorías en parámetros de resistencia a la insulina. Se le atribuyen beneficios en modulación de la saciedad. Al igual que las dietas de bajo contenido de carbohidratos, su efecto a largo plazo en pérdida de peso es similar a la estándar y no ha demostrado efectividad en prevenir eventos clínicos en resistencia a la insulina. En el tratamiento para DM tipo 2, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) reconoce un efecto modesto, pero significativo.

Fructosa. Tiene el mismo aporte calórico que la glucosa. Se encuentra en vegetales, frutas y miel, fuentes de la cual es extraída para formar junto con la glucosa, la sacarosa (azúcar común). Se ocupa ampliamente en bebidas gaseosas y otros productos endulzados. También se incluye en alimentos denominados “libres de azúcar”. Numerosos estudios asocian su consumo con la obesidad, resistencia a la insulina, dislipidemia aterogénica, riesgo de DM tipo 2 y enfermedad cardiovascular. En pacientes diabéticos, puede aumentar la glicemia postprandial.