Victor Miranda - Ginecología General y Salud de la Mujer

Los métodos hormonales utilizados son píldoras de progestina pura que contienen levonorgestrel y píldoras combinadas que contienen etinilestradiol (EE) y levonorgestrel (método de Yuzpe).

Píldoras de progestina pura. Es el método de elección porque es más efectivo y tiene menos efectos secundarios. Se administran dos dosis de 750 mcg de levonorgestrel (LNG), separadas por 12 horas, 1 pastilla cada vez. En Chile, este producto fue aprobado por el Instituto de Salud Pública el 2004. Si no se dispone de este producto, puede usarse levonorgestrel 30 microgramos y, en este caso, se administran 25 pastillas cada vez (750 mcg).

Píldoras combinadas. Se administran dos dosis de 100 mcg de etinilestradiol más 500 mcg de levonorgestrel, separadas por 12 horas. No existe en el país un producto registrado con esta formulación. En la práctica, se indican 4 pastillas (por cada dosis) de anticonceptivos orales con bajo contenido de etinilestradiol y levonorgestrel.

• Mecanismo de acción:depende de la fase del ciclo en que se use la anticoncepción hormonal de emergencia. Puede inhibir la ovulación, alterar el moco cervical, alterar el transporte de gametos e inhibir la fecundación. No inhibe la implantación. Los preparados usados no son efectivos si ya ha ocurrido la fecundación. Por lo tanto, no son abortivos.

• Administración:la anticoncepción de emergencia debe usarse dentro de las 72 horas de la relación sexual sin protección. Ambos métodos tienen su máxima efectividad –casi 100%– si se administran dentro de las primeras 24 horas. Por esta razón, es la primera medida preventiva a usar después de una violación.

• Eficacia anticonceptiva:la tasa de embarazos es entre 1 y 3 de cada 100 mujeres expuestas. El levonorgestrel es más efectivo que el régimen de Yuzpe y con él se evita alrededor de 85% de los embarazos. Cuando se usa el método de Yuzpe se evita alrededor de 60% de los embarazos que se habrían producido al no usar anticoncepción de emergencia.

9ª sugerencia. Derivación interdisciplinaria. Considerar ginecología infantojuvenil, pediatría, obstetricia, infectología, salud mental, asistencia legal y/o asistencia social

Al completar el examen médico pericial, la paciente debe ser derivada a ginecología infantojuvenil o ginecólogo, infectología, salud mental, asistencia social, de acuerdo a cada caso. La terapia psicológica reparadora, tanto a nivel personal como familiar y social, resulta un pilar innegable y debe ser iniciada lo antes posible.

La derivación debe ser personalizada, informando y explicando las características, dirección, horarios –sugiriendo cuándo puede acudir– del servicio público o privado, centro, organización social, o institución que corresponda.

La labor de los centros de atención públicos y privados es muy importante en estos casos no solo por la responsabilidad social que conlleva su atención, sino también porque una primera atención de calidad asegura mejores resultados para el proceso investigativo y disminuye la victimización de la persona afectada.

La creación de un comité interdisciplinario en cada centro promueve la capacitación entre los profesionales y mejora el estándar de atención. El manejo multidisciplinario resulta fundamental para mejorar el pronóstico de estas pacientes a mediano y largo plazo.

10ª sugerencia. Controles y seguimiento

El examen de infección de transmisión sexual se puede repetir a las 1-2 semanas de la exposición, ya que los agentes infecciosos adquiridos durante la agresión sexual podrían no detectarse en los exámenes tomados en la primera evaluación. Si el tratamiento profiláctico fue proporcionado, las pruebas deben repetirse si el/la paciente refiere síntomas. Si no se indicó tratamiento profiláctico, el control y exámenes deben realizarse a la semana.

Si se considera tratar al paciente con terapia retroviral, se debe realizar el control y seguimiento en infectología adulto o infantil, según sea el caso, durante la primera semana luego del inicio. Se recomienda tomar un hemograma previo al comienzo de la terapia retroviral.

Si los resultados iniciales fueron negativos, las pruebas microbiológicas y serológicas pueden ser repetidas a las 6 semanas, 3 meses y 6 meses.

Se debe tener claro que el seguimiento en las pacientes víctimas de agresión sexual es difícil, ya que acuden con poca frecuencia a los controles médicos.

Lecturas recomendadas

Bennett R et al. Genetic counseling and screening of consanguineous couples and their offspring: Recommendations of the National Society of Genetic Counselrs. J of Genetic Counseling. 2002; 11 (2).

Braid P, McGillivray B. Children of incest. The Journal of Pediatrics. 1982; 101 (5): 854-857.

Carole J, James E and Committee on Child Abuse and Neglect. The Evaluation of Children in the Primary Care Setting When Sexual Abuse is Suspected. Pediatrics. 2013; 132: e558.

CDC Case-control study of HIV seroconversion in health-care workers after percutaneous exposure to HIV-infected blood. France, United Kingdom and United States, January 1988, August 1994. MMWR. 1995; 44: 929-933.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). HPV Vaccination. http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/hpv/default.htm

González E, Montero A, Martínez V et al. Características y consecuencias de las agresiones sexuales en adolescentes consultantes en un centro de salud sexual y reproductiva. Rev Chil Obstet Gonecol. 2012; 77(6): 413-422.

Infección por VIH. Comisión Nacional del SIDA, Ministerio de Salud, 2000.

Instituto de Salud Pública. Ministerio de Salud. Folleto de Información al profesional. Vacuna.

Instituto de Salud Pública. Ministerio de Salud. Resultados confirmación de infección por VIH, Chile 2009-2012. Boletín Vol. 2, N° 6, Mayo 2012.

Ministerio de Salud. Informe Hepatitis B. 2011.

Molly C, Adam J, Kathi L et al. Has this prepubertal girl been sexually abused? JAMA. 2008; 300 (23): 2779-2792.

Montoya D, Díaz R, Reyes F et al. Documento: Peritaje médico legal en delitos sexuales: una pauta práctica para su correcta realización. Rev Chil Obstet Ginecol. 2004; 69 (1): 55-59.

Norma de Manejo Post Exposición Laboral a Sangre en el Contexto de la Prevención de la infección VIH.

Normativa Técnica Pericial Agresiones Sexuales. Diario Oficial. Noviembre 2010.

Sinclair K, Woods Ch and Sinal S. Venereal Warts in Children Pediatrics in Review. 2011; 32; 115.

Tetravalente Anti Virus Papiloma Humano. http://www.ispch.cl/sites/default/files/u7/B-1970-07_0.pdf

Wilcox A et al. Likelihood of conception with a single act of intercourse: providing benchmark rates for assessment of post-coital contraceptives. Contraception. 2001; 63 (4): 211-215.

Capítulo 9

TRASTORNOS DEL ÁNIMO ESPECÍFICOS DE LA MUJER

LUIGI ACCATINO S., SOFÍA IHLE S. Y MATÍAS GONZÁLEZ T.

DEPRESIÓN POSTPARTO

La depresión es dos veces más frecuente en mujeres, y es la etapa reproductiva (25-45 años) el período de mayor vulnerabilidad para el inicio o recurrencia de trastornos del ánimo. La depresión postparto (DPP), como lo dice su nombre, se define por presentar un episodio depresivo en después del parto, el cual ocurre de manera temporal durante los 12 primeros meses posteriores a aquel. A pesar de que la maternidad ha sido mitificada como un período de bienestar emocional, el conjunto de trastornos anímicos postparto representan su principal causa de morbilidad.

La depresión postparto parece ser una condición universal, con cifras de prevalencia similares en diferentes países. En un metaanálisis de 59 estudios encontraron una prevalencia general de depresión postparto del 13% (IC 12,3-13,4). En Chile, se ha reportado una prevalencia de 10,2%, pero en un estudio prospectivo realizado en nuestro centro 28,7% de las puérperas presentó puntajes elevados en la escala de Edimburgo entre las 8 y 32 semanas de postparto.