Gilberto Vizcaíno Salazar - Medicina basada en la evidencia y análisis de diseños de investigación clínica

Figura 2.MBE, factores que intervienen en la toma de una decisión clínica.

La aplicación de la MBE se puede resumir como se muestra en la Figura 3.

Figura 3.Pasos de la MBE.

La evidencia debe ser analizada en términos de su validez interna (si los resultados reflejan exactamente el aspecto clínico para el cual el estudio fue diseñado, población estudiada, diseño de investigación, tipo de intervención, medición de los resultados, porcentajes de reducción y medidas estadísticas) o de su validez externa (si los resultados son reproducibles o extrapolables a otros pacientes, poblaciones o situaciones clínicas). Es importante considerar que aun la mejor evidencia solo proporciona “promedios” en la predicción de los resultados en un paciente determinado; por lo tanto, hay que tener en cuenta variables (factores de riesgo, historia médica anterior, comorbilidades, etc.) que pudieran modificar la conducta en la toma de una decisión clínica apropiada y beneficiosa para el paciente.

1.El profesional de la salud cuenta con mejores bases para tomar decisiones, lo que aumenta su seguridad y capacidad para informar a sus pacientes y colegas, actualiza sus conocimientos y comprende las investigaciones realizadas en su área de especialidad.

2.Mejora el hábito de la lectura y la búsqueda bibliográfica.

3.Promueve el trabajo en equipo al fomentar discusiones y actividades relacionadas con artículos científicos en la planificación de protocolos de investigación y de protocolos de la práctica clínica.

4.Ayuda en la formación integral del estudiante de ciencias de la salud y en la generación de relevo.

5.Los pacientes reciben información actualizada para un uso más eficiente de los recursos necesarios para mantener o recuperar su salud.

6.La MBE ha contribuido al entendimiento del significado de “beneficio” y “daño” en los diferentes esquemas de tratamiento.

Como es natural, hay quienes se oponen a esta tendencia en la práctica clínica. Al principio, el profesional de la salud puede pensar que se consume mucho tiempo en aplicar la MBE, pero al ejercer una disciplina de forma consciente y regular notará la adquisición de destrezas para su práctica. Por otra parte, el autoritarismo puede ser un obstáculo para cambiar criterios e implementar nuevas modalidades en el personal subalterno (medicina basada en la eminencia). Y una de las críticas contra la MBE es que siempre ha existido y que solo es un nombre nuevo.

Pero existen, además, errores de concepto sobre la MBE, como la presunción de que esta descarta cualquier práctica médica que no haya sido probada mediante estudios aleatorios controlados u otros tipos de estudio como el metanálisis y, asimismo, que se intenta convertir la práctica clínica en “recetas de cocina”, impidiendo así los esfuerzos de los clínicos por alcanzar un juicio propio en el cuidado individual de los pacientes. Ante esto, el profesional de la salud debe saber que la MBE no es dogmática: se acepta o no se aplica dependiendo del criterio del clínico, sumado a las condiciones propias de su paciente.

La tesis central de la MBE es la superioridad de la evidencia científica sobre la opinión. En realidad, ambas, evidencia y opinión, tienen sus limitaciones. En la primera puede haber carencia de validez interna o externa y en la segunda el juicio clínico o las creencias de los expertos pueden no estar bien documentados; se incluye aquí el uso selectivo de la evidencia por parte del experto (inadvertida o conscientemente), ya que dicha evidencia puede estar sujeta a sesgos que llevan a posiciones erróneas por influencias externas (conflicto de intereses, normas profesionales, expectativa de los pacientes, etc.). [1]

Una limitación, por su parte, tiene que ver con las guías de práctica clínica basadas en la evidencia; específicamente, el hecho de que a menudo no cambian la conducta en la práctica clínica. Muchos estudios indican que la promoción y difusión pasiva de estas guías, como su publicación en una revista médica, son poco efectivas para cambiar la conducta.

Straus y McAlister [6] publicaron un artículo donde hacen una valoración sistemática de las críticas más comunes a la MBE e identificaron tres limitaciones de esta para penetrar en el mundo de la clínica: a) la limitación de tiempo y recursos de los médicos, especialmente los encargados de atención primaria; b) la carencia de habilidades suficientes para comprender la complejidad de los resultados de investigación; y c) la MBE tiene dificultades para ser realmente efectiva más allá de las condiciones de los ensayos clínicos, especialmente en los procesos en los que la opinión de los pacientes es de vital importancia. [7]

Las guías de práctica clínica han demostrado ser efectivas cuando son acompañadas con estrategias implementadas en forma activa. Por ejemplo, los médicos no siempre aconsejan a sus pacientes que dejen de fumar, no ordenan una mamografía cuando la mujer la necesita o no prescriben inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva a pesar de que guías de múltiples organizaciones recomiendan estas prácticas. Más allá de qué hacer, los clínicos encuentran barreras actitudinales (resistencia al cambio) para aceptar la validez de las recomendaciones, así como barreras para implementarlas en forma operacional.

Straus y McAlister [6] publicaron una tabla donde exponen conceptos erróneos sobre la MBE:

1. La MBE denigra la experiencia clínica e ignora los valores y las preferencias de los pacientes.En verdad, la MBE les da una importancia capital a los valores y creencias del paciente; además, la experiencia y juicio crítico del profesional de la salud le permiten a este aceptar o rechazar la evidencia presentada.

2. Promueve un enfoque conocido como “libro o recetas de cocina para la medicina” (calificativo acuñado por Sackett y Rosenberg [3] ).Esto se pregona porque existen guías de práctica clínica fruto de paneles de expertos que se reúnen y debaten sobre un tema específico y producen, a través del consenso y la evidencia científica presentada, conclusiones que pueden ser aplicables a la práctica clínica.

3. Es simplemente una herramienta de reducción de costos para la salud pública.Las políticas en salud pública están dirigidas fundamentalmente hacia la eficacia en los resultados de las estrategias aplicadas en términos de costo-beneficio; para ello la evidencia científica es indispensable como referencia epidemiológica en la administración y gerencia de la salud.

4. Es un concepto dogmático de torre de marfil.La MBE no es dogmática, es solo una herramienta que ayuda a mejorar la calidad de la atención médica en general gracias a la mejor evidencia científica disponible; sin embargo, el profesional de la salud puede rechazarla si posee suficiente experiencia y juicio crítico.

5. Se limita a la investigación clínica y les da solo importancia a los estudios aleatorios placebo controlados.Estos estudios son los de más alto nivel y significación estadística. Sin embargo, todos los diseños de investigación clínica elaborados y utilizados bajo normas estrictas de la buena práctica clínica tienen relevancia y sus hallazgos son importantes dependiendo del grado de sesgo. Este concepto es completamente falso, puesto que la evidencia científica con credibilidad depende solo de un diseño de investigación clínica de calidad y con resultados confiables y reproducibles.