Gilberto Vizcaíno Salazar - Medicina basada en la evidencia y análisis de diseños de investigación clínica

Capítulo X

La razón de verosimilitud y la probabilidad pre- y posprueba

Anexos. Anatomía de un ensayo clínico publicado o cómo hacer la disección de los resultados de un artículo científico

Glosario

Lista de Figuras

Figura 1.Fundamentación de la MBE. Figura 1. Fundamentación de la MBE. Por otra parte, la MBE busca relacionar la práctica clínica con decisiones aportadas por la evidencia científica sobre análisis de ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, guías de prácticas clínicas o políticas de salud pública, todo ello con el propósito de actualizar y mejorar los conocimientos en las diferentes áreas de las ciencias de la salud. La MBE se enfoca en el examen de la evidencia presentada, la cual debe ser clara, explícita y bien sustentada. Es importante considerar toda la evidencia en relación con un tema científico y no solo aquellos trabajos que publican resultados relevantes positivos y obvian los negativos o no concluyentes. El análisis crítico estimula a examinar las fortalezas y debilidades de los diferentes diseños de investigación clínica y el juicio objetivo sobre la calidad de la evidencia. El término “explícito”, por su parte, significa transparencia en la evaluación; esta permite comprender los métodos empleados en el análisis, el poder de la evidencia, las limitaciones que se presentaron y el razonamiento para la recomendación si la evidencia está bien fundamentada para su aplicabilidad en la práctica clínica. [1]

Figura 2.MBE, factores que intervienen en la toma de una decisión clínica. Figura 2. MBE, factores que intervienen en la toma de una decisión clínica.

Figura 3.Pasos de la MBE. Figura 3. Pasos de la MBE. La evidencia debe ser analizada en términos de su validez interna (si los resultados reflejan exactamente el aspecto clínico para el cual el estudio fue diseñado, población estudiada, diseño de investigación, tipo de intervención, medición de los resultados, porcentajes de reducción y medidas estadísticas) o de su validez externa (si los resultados son reproducibles o extrapolables a otros pacientes, poblaciones o situaciones clínicas). Es importante considerar que aun la mejor evidencia solo proporciona “promedios” en la predicción de los resultados en un paciente determinado; por lo tanto, hay que tener en cuenta variables (factores de riesgo, historia médica anterior, comorbilidades, etc.) que pudieran modificar la conducta en la toma de una decisión clínica apropiada y beneficiosa para el paciente.

Figura 4.David Lawrence Sackett. Figura 4. David Lawrence Sackett. Tomada y modificada de [15]

Figura 5.El proceso de una pregunta clínica o de investigación. Figura 5. El proceso de una pregunta clínica o de investigación.

Figura 6.El análisis PICO. Figura 6. El análisis PICO.

Figura 7.Tipos de estudios que corresponden con la pregunta clínica. Figura 7. Tipos de estudios que corresponden con la pregunta clínica.

Figura 8.Representación del embudo en la búsqueda bibliográfica.

Figura 9.PubMed/Medline.

Figura 10.PubMed Central.

Figura 11.Cochrane.

Figura 12.Trip Data Base.

Figura 13.Medscape.

Figura 14.Google Scholar.

Figura 15. The Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation Working Group (GRADE).

Figura 16.Estructura general de un protocolo de ensayo clínico.

Figura 17.Componentes principales de un ensayo clínico.

Figura 18.La pirámide de la evidencia.

Figura 19.Estudio doble ciego.

Figura 20.Estudio aleatorio placebo controlado.

Figura 21.Estudio de cohorte.

Figura 22.Estudio de casos y controles.

Figura 23.Ejemplo de estudio cuasiexperimental.

Figura 24.Direccionalidad de los estudios de cohorte, de casos y de controles.

Figura 25.Estudio de serie de casos/reporte de casos.

Figura 26.Algoritmo de un metanálisis.

Figura 27.Metanálisis de cinco estudios aleatorios sobre el efecto a largo plazo de la Aspirina ®en la prevención del cáncer colorrectal.

Figura 28.Metanálisis.

Figura 29.Estudio de revisión sistemática.

Figura 30.Ejemplo de una revisión sistemática.

Figura 31.Tipos de grupo control.

Figura 32.Ejemplo de grupo control placebo.

Figura 33.Ejemplo de grupo control sin tratamiento.

Figura 34.Ejemplo de grupo control dosis-respuesta.

Figura 35.Ejemplo de grupo control activo.

Figura 36.Ejemplo de grupo control externo.

Figura 37.La estadística simple en investigación clínica es una tabla de 2 × 2.

Figura 38.Curva de Kaplan-Meier en pacientes con metástasis cerebrales sintomáticos y asintomáticos.

Figura 39.Representación del intervalo de confianza.

Figura 40.¿Cuál es la diferencia entre significación estadística y significación clínica?

Figura 41.Intervalos de confianza 95 % de acuerdo con compuesto de resultados.

Figura 42.Procedencia del cálculo del intervalo de confianza.

Figura 43.Direccionalidad de los parámetros de una prueba diagnóstica.

Figura 44.Representación gráfica de la curva ROC.

Figura 45.Ejemplo hipotético comparativo de tres pruebas diagnósticas.

Figura 46.Representación (curvas ROC) de la comparación hipotética de tres pruebas diagnósticas.

Figura 47.Curvas ROC del ejemplo de la Figura 46.

Figura 48.Nomograma de Fagan.

Lista de Tablas

Tabla 1.Puntos para recordar. Tabla 1. Puntos para recordar. La MBE tiene por objetivo relacionar la práctica clínica con decisiones aportadas por la evidencia científica sobre análisis de ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, guías de prácticas clínicas o políticas de salud pública, todo ello con el propósito de actualizar y mejorar los conocimientos en las diferentes áreas de las ciencias de la salud. La MBE hace énfasis en el examen de la evidencia presentada, el cual debe ser amplio, crítico y explícito. Es importante considerar toda la evidencia en relación con un tema científico y no solo aquellas que reflejan un punto de vista en particular que pudiera mostrar un sesgo en la selección de los artículos. La toma de una decisión clínica acertada depende de la conjunción de la mejor evidencia científica encontrada, la situación, valores y derechos del paciente con la experiencia clínica y valores del médico. La evidencia debe ser analizada en términos de su validez interna (si los resultados reflejan exactamente el aspecto clínico para el cual el estudio fue diseñado, población estudiada, diseño de los grupos, intervenciones, medición de los resultados, porcentajes de reducción y medidas estadísticas) o de su validez externa (si los resultados pueden ser reproducidos en otros pacientes, poblaciones o situaciones clínicas). La MBE ha contribuido al entendimiento del significado de beneficio y daño en los diferentes esquemas de tratamiento y a menudo se promociona como una de las herramientas importantes en la toma de decisiones clínicas. Aunque la mayoría de las veces la MBE se utiliza para el cuidado individual de los pacientes, también implica producir políticas de salud pública sanas a través de la epidemiología clínica basada en evidencias; es por ello que se debe hacer énfasis en estrategias que conduzcan a lograr este objetivo. ¡Advertencia! “Se ha comprobado que la MBE es beneficiosa para la actualización médica y la buena práctica clínica”.