Guillermo Eduardo Aréchiga Ornelas - Principios prácticos de medicina paliativa y del dolor

•Falta de respuesta a broncodilatadores.

•Coexistencia de una pobre situación funcional basal.

•Comorbilidad importante.

•Cor pulmonale.

•Reagudizaciones frecuentes y severas.

•Pérdida de peso (más de 10% en 6 meses).

•Enfermedad hepática.

•Indicaciones de cuidados paliativos en enfermedad hepática.

•Cirrosis estadio C de Child Pugh.

•Colangitis esclerosante.

•Enfermos hepáticos en espera de trasplante.

•Condiciones asociadas a insuficiencia hepática.

•Ascitis refractaria a diuréticos.

•Episodios repetidos de peritonitis bacteriana espontánea con pobre respuesta a profilaxis.

•Síndrome hepatorrenal.

•Encefalopatía hepática resistente a lactulosa.

•Sangrado recurrente de varices esofágicas resistente a la terapia.

•Malnutrición y albúmina sérica menor de 2.5.

•Tiempo de protrombina elevado mayor de 5 segundos.

•Ingesta activa de alcohol.

•Carcinoma hepatocelular.

•Insuficiencia renal crónica.

Se incluyen pacientes con lesión renal aguda o crónica que no van a ser dializados porque no buscan serlo, no buscan trasplante renal o no son candidatos, o descontinúan la diálisis. Los factores pronóstico relacionados con la situación clínica de enfermedad terminal son:

1.Manifestaciones clínicas de uremia (confusión, náuseas y vómitos refractarios, prurito generalizado, etc.).

2.Diuresis < 400 cc/día.

3.Hiperkalemia > 7 y que no responde al tratamiento.

4.Pericarditis urémica.

5.Síndrome hepatorrenal.

6.Sobrecarga de fluidos intratable.

En estos pacientes también existe dificultad para hacer pronósticos a medio plazo. Existen múltiples factores que si son considerados nos ayudarán a individualizar la toma de decisiones y a decidir el esfuerzo diagnóstico y terapéutico a emplear. Entre otros cabe destacar:

•Edad > 70 años.

•Puntaje > 7c acorde a la escala FAST functional assessment staging) .

•Deterioro cognitivo grave (MMSE: mini-mental state examination < 14).

•Dependencia absoluta.

•Presencia de complicaciones (comorbilidad, infecciones de repetición –urinarias, respiratorias–, sepsis, fiebre a pesar de la antibioterapia, etc.).

•Disfagia.

•Desnutrición.

•Úlceras por presión refractarias grado 3-4.

Se consideran susceptibles de tratamiento paliativo:

•Recuento de CD4 menor a 25 y carga viral plasmática mayor a 100 000 copias/ml.

•Estado funcional disminuido menor a 50 en escala de Karnofsky.

•Enfermos de SIDA, con una de las condiciones que sugieran fase avanzada.

•Enfermedad del SNC o linfoma sistémico de pobre respuesta.

•Atrofia: pérdida de más del 33% de masa corporal.

•Bacteriemia por Mycobacterium avium complex .

•Leucoencefalopatía multifocal progresiva.

•Sarcoma de Kaposi visceral refractario.

•Insuficiencia renal en ausencia de diálisis.

•Infecciones refractarias por Criptosporidium.

•Toxoplasmosis refractaria.

•Insuficiencia hepática avanzada.

Es necesario identificar al paciente susceptible de cuidados paliativos en pacientes con enfermedades crónicas avanzadas no malignas, ancianos con múltiples patologías y grandes discapacidades. La toma de decisiones es la base fundamental y se debe hacer en conjunto con los pacientes y la familia durante el curso de la enfermedad. Se debe llevar a cabo un plan individualizado y dinámico para cada paciente con tratamiento de síntomas para ese tiempo. No se deben reservar los cuidados paliativos sólo para las fases agónicas.

Es crucial planificar cuanto antes los parámetros y decisiones que se adopten para ofrecer al paciente y la familia el tratamiento más adecuado.

Todo aquel que tiene una razón para vivir puede soportar cualquier forma de hacerlo .

Friedrich Nietzsche

La Organización Mundial de la Salud define los cuidados paliativos como el

enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana e impecable evaluación y el tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicológicos y espirituales.

Esta definición establece la necesidad de identificar de manera impecable, mediante la evaluación del paciente y la familia, los problemas que rodean a los enfermos en el final de la vida. Esto requiere que el profesional desarrolle la capacidad de escucha, capacidad de análisis, capacidad de reconocimiento y habilidades para la comunicación y transmisión de información, así como la habilidad para ofrecer recursos de apoyo.

Uno de los inconvenientes que nos encontramos a la hora de evaluar la capacidad de funcionamiento e independencia del paciente, así como su pronóstico de vida, es la percepción subjetiva del médico, por lo cual es necesario apoyar la clínica con alguna escala validada de evaluación para poder dar mayor evidencia a nuestra valoración. Para esto existen diversas escalas e índices que nos darán una pauta para clasificar a cada paciente, con el propósito de establecer un tratamiento adecuado dependiendo de su estado funcional y pronóstico.

La escala o índice de Karnosfky es la forma típica de medir la capacidad de los pacientes con cáncer de realizar tareas rutinarias. Los puntajes de la escala de rendimiento oscilan entre 0 y 100. Un puntaje más alto significa que el paciente tiene mejor capacidad de realizar las actividades cotidianas. Este índice se puede usar para determinar el pronóstico del paciente y medir los cambios en la capacidad del paciente para funcionar. Ventajas de esta escala:

•Permite conocer la capacidad del paciente para la realizacion de actividades cotidianas.

•Predictor independiente de mortalidad, tanto en patologías oncológicas como no oncológicas.

•Toma de decisiones clínicas hospitalariamente y valora el impacto de un tratamiento y pronóstico de la enfermedad en los pacientes.

Es una escala de medición de la capacidad funcional específicamente diseñada para pacientes paliativos. Es una modificación del índice de Karnofsky. La diferencia básica es que se tienen en cuenta dos parámetros más para categorizar a los pacientes: ingesta y nivel de conciencia, y en que en la observación de la extensión de la enfermedad no tiene en cuenta criterios de hospitalización del paciente. La capacidad funcional está dividida en 11 categorias medidas en niveles decrementales del 10%, desde el paciente completamente ambulatorio y con buena salud (100%) hasta la muerte (0%)