Guillermo Eduardo Aréchiga Ornelas - Principios prácticos de medicina paliativa y del dolor

• Preagónico . Se presenta casi al final de la vida, el paciente inicia con cambios biopsicológicos y se encamina hacia la fase agónica. En esta etapa el paciente cuenta con lucidez mental para tomar las decisiones pertinentes concernientes a lo que él desea suceda al final de su vida.

• Agónico . Paciente en el cual ya se iniciaron cambios psicofísicos que preceden a la inminente muerte, que pudiera suceder en el corto plazo, habitualmente durante el plazo menor a una semana. Se encuentra en un periodo transicional entre la vida y la muerte, a nivel clínico hay evidente deterioro del estado físico, progresivo, hasta la postración; presenta disminución del grado de conciencia, disminución hasta la pérdida de la capacidad de la ingesta oral, estreñimiento, retención urinaria, afección vascular manifestada con insuficiencia circulatoria (frialdad, livideces), alteración hasta llegar al colapso de sus signos vitales; de igual manera se altera su ritmo respiratorio (taquipnea, pausas de apnea, respiración superficial y la aparición de estertores agónicos), hasta llegar al colapso cardiaco, mismo que sucede en horas o días.

En el paciente adulto es posible utilizar la escala de Menten, que evalúa ocho campos: nariz fría, blanca; labios cianóticos; estertores; apneas de +15 segundos; livideces; extremidades frías; somnolencia por +15 horas/día; presencia de anuria. Entonces, a manera de pauta, su utilidad radica en que puede orientar en 90% de los casos, en los que el deceso se situaría en un rango menor a los cuatro días.

• Calidad de vida . Se relaciona con los valores, la historia y experiencia personal. Como profesionales de la salud resulta frecuente que asociemos la calidad de vida con el estado funcional y de salud del paciente en cuestión, sin embargo, en la práctica no ocurre así porque si bien ambos aspectos intervienen, el término va más allá, pues integra las relaciones sociales, las condiciones ambientales, de vivienda, la situación económica y las oportunidades culturales.

• Dignidad . Hace alusión a la valía, honor o el ser merecedor de algo; traspolado, la dignidad debe ser un valor inviolable e intangible, entendiéndolo como la libertad individual que tenemos de modelar, cambiar y mejorar nuestras vidas mediante la toma de decisiones con plena libertad, por lo que dicha cualidad tendrá amplias bases en el respeto y estima que se tenga a sí misma la persona y el respeto que exija de los demás hacia sí misma, sobre todo en las fases finales de su vida. Tal aseveración ya se enunciaba desde 1948 en la Declaración Universal de Derechos Humanos , donde se menciona la “dignidad intrínseca” que tenemos todos los miembros de una familia humana, además en su artículo 1 el documento señala que “todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos”.

Tomada de Wilson Astudillo, Eduardo Clavé, Carmen Mendinueta y Carlota Arrieta, Cuidados Paliativos en Geriatría . Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos, San Sebastián, España, 2000.

Tomada de Wilson Astudillo, Eduardo Clavé, Carmen Mendinueta y Carlota Arrieta, Cuidados Paliativos en Geriatría . Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos, San Sebastián, España, 2000.

La verdadera grandeza consiste en hacer que todos se sientan grandes .

Charles Dickens

Según lo mencionado por la NOM-011-SSA03-2014, una de las finalidades que persigue el derecho a la protección de la salud es la prolongación y el mejoramiento de la calidad de la vida humana. La atención a través de los cuidados paliativos puede beneficiar a pacientes con enfermedades avanzadas oncológicas y no oncológicas, ya que la situación clínica de enfermedad terminal aparece en ambas entidades.

La medicina paliativa es una medicina activa, con una actitud rehabilitadora que promociona la autonomía y la dignidad de la persona, adoptando precozmente medidas preventivas de las posibles complicaciones que pudieran ocurrir en el curso de la enfermedad.

La impresión clínica por sí sola no constituye un parámetro exacto para predecir el pronóstico en pacientes de cáncer en situación terminal. Se necesita cumplir con los siguientes criterios, 3 de los cuales se asocian a menor supervivencia:

•Índice de Karnofsky, < 40.

•ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group), < 2.

•Presencia de síntomas como debilidad, anorexia, disnea de reposo, edema y delirium.

•La percepción subjetiva del propio paciente de peor calidad de vida más el deterioro cognitivo tiene carácter pronóstico, < 2 semanas.

•Parámetros analíticos demostrativos en cuidados paliativos de una mayor relación con una mortalidad precoz son: hiponatremia, hipercalcemia, hipoproteinemia, hipoalbuminemia, leucocitosis, neutropenia y linfopenia.

La National Hospice Organization establece la guía para identificar las enfermedades crónicas terminales no oncológicas susceptibles de recibir atención paliativa:

•Insuficiencias orgánicas avanzadas (cardiológicas, respiratorias, hepáticas y renales).

•Enfermedades degenerativas del sistema nervioso central.

•Síndrome de inmunodeficiencia adquirida humana.

•Poliulcerados con síndrome de inmovilidad.

•Enfermedad cardiaca avanzada.

•Insuficiencias cardiacas sintomáticas al reposo (clase IV de NYHA).

•Insuficiencias cardiacas tratadas correcta y óptimamente pero que no mejoran a pesar de tratamientos intensivos.

•Angor en ancianos que no es posible la revascularización coronaria.

•Enfermedad pulmonar avanzada.

Los pacientes con enfermedad pulmonar que se beneficiarían con atención paliativa son:

•Enfermedad pulmonar obstructiva crónica muy avanzada (que requieran oxigenoterapia continua).

•Un aumento en la frecuencia de visitas a urgencias (2 en los 6 meses previos por infecciones pulmonares o insuficiencia respiratoria, o una hospitalización en un año).

•Mejoría clínica escasa tras un ingreso prolongado, con cambios gasométricos muy limitados.

•Deterioro de la forma física, manteniéndose sin salir de casa.

•Incapacidad y falta de autonomía para realizar las actividades cotidianas.

•Factores de mal pronóstico en patología pulmonar.

•Edad avanzada.

•FEV1 menor de 30%.