Eva-Marie Kessler - Psychotherapeutisches Arbeiten mit alten und sehr alten Menschen

International ist Psychotherapie im Alter immer häufiger in Zeitschriften wie »Aging and Mental Health«, »International Psychogeriatrics« und »GeroPsych – The Journal of Geriatric Psychiatry« vertreten. In Deutschland gibt es mehrere Lehrbücher, unter anderem von Maercker (2015), Zank et al. (2009) und Supprian und Hauke (2016). Es gibt eine deutschsprachige Zeitschrift (»Psychotherapie im Alter«), die verfahrensübergreifend und interdisziplinär orientiert ist, und in dieser Ausrichtung den zumindest für Deutschland geltenden Trend unterstreicht, das Thema jenseits von traditionellen »Schulen« und Disziplinen zu betrachten. Neben der Deutschen Gesellschaft für Gerontopsychiatrie und -psychotherapie (DGGPP) haben sich innerhalb von Fachgesellschaften (Deutsche Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie, DGGG; Deutsche Gesellschaft für Psychologie, DGPs; Deutsche Gesellschaft für Geriatrie, DGG) eigene kleine Arbeitskreise zu dem Forschungsfeld formiert. Bei Kongressen finden zunehmend entsprechende Symposien statt. Seit über 25 Jahren wird in Kassel jährlich das Symposium »Psychoanalyse und Alter« organisiert. Allerdings schneidet Deutschland trotz dieser positiven Trends im internationalen Vergleich schlecht in Bezug auf Forschung, Lehre und fachpolitisches Engagement in Klinischer Gerontopsychologie ab. In den USA wurde bereits 1993 die Society of Clinical Geropsychology gegründet. Diese Untersektion der Division 12 (Clinical Psychology) der American Psychological Association (APA) hat unter anderem elaborierte Curricula erarbeitet, die in Master- und PhD-Programmen eine hochwertige akademische Ausbildung von Psychotherapeutinnen ermöglichen.

Eine noch junge Entwicklung betrifft die Erforschung psychologischer Interventionen für Patienten mit Demenz (McDermott et al. 2019). Diese fallen nach den Maßstäben eines traditionellen Psychotherapie-Verständnisses größtenteils eher psychosozial als im engeren Sinne psychotherapeutisch aus (Kessler und Tegeler 2018). Diese Entwicklung im Bereich der Demenz ist insofern interessant, als dass bis vor einigen Jahren lediglich Angehörigeninterventionen im Mittelpunkt psychologischer Interventionen bei Demenz standen. Angehörigentrainings zum Verhaltensmanagement und kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen, wie etwa das telefonisch oder online durchgeführte Tele.TAnDem in Deutschland (Wilz et al. 2015), haben nachweislich positive Effekte auf pflegende Angehörige, von denen auch Patientinnen profitieren. Erst in jüngerer Zeit wurden systematisch patientenzentrierte psychosoziale Interventionen entwickelt. Dies geschah nicht zuletzt auch aufgrund der Erkenntnis, dass sich psychopharmakologische Interventionen bei Demenz gegenüber anderen aktiven Behandlungen nicht als überlegen erwiesen haben und außerdem häufig mit unerwünschten Arzneinebenwirkungen einhergingen (DGPPN und DGN 2016). Auch Übungen zur Aktivierung einzelner kognitiver Funktionen wie etwa Gedächtnistrainings (kognitive Trainings) und Kognitive Rehabilitation haben sich bisher nicht als wirksam erwiesen. Neben Evidenz für schwach-positive Effekte für Reminiszenzverfahren hat sich die im Gruppenformat angebotene kognitive Stimulationstherapie (KST, Kap. 8.9), eine Weiterentwicklung des Realitätsorientierungstrainings (ROT), konsistent als wirksam für Patientinnen mit leichter und mittelgradiger Demenz erwiesen. Eine Cochrane-Metaanalyse (Woods et al. 2012) kommt zu dem Schluss, dass KST einen positiven Effekt auf kognitive Leistungen hat, der bis zu drei Monate nach Behandlungsende anhält. Positive Effekte zeigten sich auch bezüglich Lebensqualität, Kommunikation und Sozialverhalten. Eine für das Individualsetting adaptierte Version der KST verbesserte die Lebensqualität der Pflegengenden und ihre Beziehung zu den Patienten, hatte aber keinen Effekt auf die Lebensqualität der Betroffenen (Orrell et al. 2017).

Neben der KST liegen in Deutschland zwei neuere kognitiv-verhaltenstherapeutische Manuale zur Behandlung von Menschen mit leichter Alzheimer-Demenz vor (Werheid und Thöne-Otto 2010; Forstmeier und Roth 2018), wobei die Evidenz hierzu noch vorläufig, wenngleich vielversprechend ist. Während die KST primär auf Verbesserung kognitiver und sozialer bzw. funktioneller Funktionen durch kognitive Stimulation abzielt, steht hier die Behandlung der affektiven Symptomatik entlang des klassischen KVT »Dreischritts« (d. h. Aktivitätsaufbau, kognitive Umstrukturierung, Soziales Kompetenztraining) im Mittelpunkt, ergänzt durch Einbezug von Bezugspersonen. Dies geschieht vor dem Hintergrund, dass Depression ein Risikofaktor für das Auftreten sowie die Progression von Demenz darstellt. Eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Depressionstherapie wird in diesem Sinne als progressionsverzögernde, symptomatische Form der Demenzbehandlung angesehen. Insgesamt betrachtet haben sich nach bisherigen Befunden im Bereich psychologischer Interventionen bei Demenz Multikomponenten-Ansätze und das Gruppenformat bewährt. Ein Forschungsdefizit besteht noch in Bezug auf Fragen nach langfristigen Wirkeffekten sowie nach verschiedenen Formen und Schweregraden von Demenz und Wirkmechanismen (McDermott et al. 2019).

Wie in Kapitel 2 dargestellt, ist Psychotherapie für ältere Menschen seit etwa vier Jahrzehnten im Begriff, sich nach und nach als eigenes Forschungsfeld zu etablieren. Doch was auf den ersten Blick als ein klar beschriebenes, eng umrissenes wissenschaftliches Gebiet anmutet, erweist sich bei näherer Betrachtung tatsächlich als weit weniger klar definiert. Dies hängt nicht zuletzt damit zusammen, dass Alter(n) ein Konstrukt ist, welches deutlich komplexer als das ist, was stereotype Altersbilder suggerieren.

In diesem Buch wird der im deutschen Sprachraum häufig verwendete Begriff der »Alterspsychotherapie« vermieden, um die ungewünschte Konnotation zu vermeiden, dass es sich um die Behandlung von Menschen aufgrund ihres Alters handelt (Kessler und Tegeler 2018). Nach einer lebensspannenpsychologischen Definition ist Altern – entgegen einem rein biologischen Verständnis – kein eindimensionaler Abbauprozess nach einer Phase der Entwicklung in der ersten Lebenshälfte (Baltes et al. 2007). Mit anderen Worten, Altern ist nicht das Gegenteil von Entwicklung. Altern ist vielmehr ein biopsychosozialer Prozess, und im höheren Lebensalter treten – wie in jeder Altersphase – in den verschiedenen Funktionsbereichen des Individuums Gewinne und Verluste auf. Anhand des in der Lebensspannenpsychologie beschriebenen, empirisch gut belegten Wohlbefindensparadoxon (z. B. Charles und Carstensen 2010) im Alter lässt sich dieses Verständnis von Altern als multidirektionaler, multidimensionaler Prozess gut beschreiben. So zeigt die empirische Forschung, dass es im Verlauf der zweiten Lebenshälfte normative und alterstypische Entwicklungsverluste im Bereich der körperlichen Vitalität, der fluiden Intelligenz und der sozialen Netzwerke gibt. Gleichzeitig ist der Alternsverlauf für das durchschnittliche subjektive Wohlbefinden über das Erwachsenenalter hinweg wesentlich stabiler, und auch psychische Erkrankungen kommen nach epidemiologischen Befunden – mit Ausnahme der Demenz – bei älteren Menschen seltener vor ( Kap. 4.2). Das Wohlbefindensparadox illustriert damit auch, dass aus psychotherapeutischer Perspektive Alter(n) per se kein behandlungsbedürftiger Zustand ist. Denn auch wenn vor allem im sehr hohen Alter nach Baltes (1997) »Mangelzustände und Grenzerfahrungen« häufig sind, geben beispielsweise nach Befunden der Heidelberger Hundertjährigen-Studie (Jopp et al. 2016) acht von zehn der Hundertjährigen an, mit ihrem Leben zufrieden zu sein.