Eva-Marie Kessler - Psychotherapeutisches Arbeiten mit alten und sehr alten Menschen

»Der Mensch würde gewiß keine siebzig und achtzig Jahre alt, wenn diese Langlebigkeit dem Sinn der Spezies nicht entspräche. Deshalb muß auch sein Lebensnachmittag eigenen Sinn und Zweck besitzen und kann nicht bloß ein klägliches Anhängsel des Vormittags sein.« (zitiert nach Alt 1989, S. 159)

Neben C.G. Jung beschäftigte sich auch der heute in Vergessenheit geratene Berliner Mediziner, Psychologe und Philosoph Alexander Herzberg bereits in seinem 1934 veröffentlichten Werk mit der Behandlung älterer Patientinnen auf der Basis von abgestuften Aufgaben und Übungen, die an Vorläufer der Verhaltenstherapie erinnern (Herzberg 1945).

Der Nationalsozialismus hatte für die langsam aufkommende Alternsforschung und die Behandlung älterer Menschen schmerzliche Konsequenzen (Wahl und Heyl 2015). Die Medizin jener Zeit stand dem Alter verachtend gegenüber, wie in diesem Zitat des Arztes und NSDAP-Politikers Walther Schultze zum Ausdruck kommt:

»Gerade auch das Alter hat seine Sünden. Ein weichlicher, aus der Vergreisungsatmosphäre kommender Kult der Alten ist widernational.« (Schultze 1940; zitiert nach Kondratowitz 2000. S. 150)

Im sog. III. Reich herrschte ein offizieller Diskurs vor, der das höhere Lebensalter als »Rückwandlungsjahre« bzw. »Rückbildungsalter« betrachtete, Menschen mit Demenz und Pflegeheimbewohner wurden in Euthanasieaktionen ermordet.

Im Gegensatz dazu war die Gerontologie in den USA in der Zeit um das Ende des Zweiten Weltkriegs herum bereits weit entwickelt und institutionalisiert. Unter anderem lagen dort bereits groß angelegte Längsschnittstudien vor. Allerdings taucht erst Ende der 1940er-Jahre ein zaghaftes wissenschaftliches und klinisches Interesse an psychotherapeutischen Behandlungen älterer Menschen in der Literatur auf.

Wesentlich für die deutlich voranschreitende, positive Entwicklung der Alternsforschung seit Beginn der 1960er-Jahre war ein Paradigmenwechsel, wonach das Alter disziplinenübergreifend nun zunehmend aus der Perspektive seiner Potenziale und Entwicklungschancen betrachtet wurde. Neben einer einsetzenden Institutionalisierung der gerontologischen Grundlagenforschung war dies auch der Beginn der sog. Verhaltensgerontologie, die ebenfalls als Interventionsgerontologie bezeichnet wird. In diese Zeit fällt die Gründung der Boston Society for Gerontologic Psychiatry im Jahr 1962 in den USA (Kessler und Peters 2017). Sie kann als ein erster Schritt einer systematischen Etablierung eines gerontopsychiatrisch-psychotherapeutischen Forschungsfeldes betrachtet werden. Die psychotherapeutischen Behandlungsmöglichkeiten wurden nun grundsätzlich positiver eingeschätzt. Teilweise existierten allerdings weiterhin noch defizitorientierte Konzepte wie das Regressionskonzept (Alter als Rückentwicklung auf frühere Entwicklungsstufen) und »Alter als zweite Kindheit«.

Von einer solchen Auffassung grenzte sich deutlich der Geriater und Gerontologe Robert Butler in seinem 1963 erschienen Artikel »The life review: an interpretation of reminiscence in the aged« ab. Er beschrieb die Lebensrückschau als entwicklungspsychologisch bedeutsamen psychischen Mechanismus im Alter – und nicht, wie bis dahin üblich, als Ausdruck kognitiven Verfalls. Damit gab er den Impuls zur Entwicklung der Lebensrückblicktherapie ( Kap. 8.6). Butler berief sich dabei auf die bereits 1950 erschienenen Arbeiten des Schweizer Psychoanalytikers und Lebenslaufforschers Erik H. Erikson (1986), der den traditionell ausschließlich auf die Kindheitsphase beschränkten psychoanalytischen Entwicklungsansatz in Richtung einer den ganzen Lebenslauf umfassenden Perspektive erweiterte. Danach besteht im höheren Lebensalter die Entwicklungsherausforderung, Ich- Integrität zu finden. Dabei handelt es sich um einen Zustand des »Seins, was man geworden ist«, welcher Selbstakzeptanz in Bezug auf das eigene gelebte Leben ermöglicht. Die Integrität paart sich im höheren Erwachsenenalter mit einer weiteren Entwicklungsaufgabe, welche in der Weitergabe von Kompetenzen, Erfahrungen, Werten und Visionen an die Mitglieder jüngerer Generationen, innerhalb und außerhalb der eigenen Familie, besteht (sog. Generativität).

Mit Beginn der 1970er-Jahren zog, vorangetrieben von der deutschen Psychologin und Gerontologin Ursula Lehr (2013), die Verhaltens- und Interventionsgerontologie auch nach Deutschland ein. Wesentliche Grundlage hierfür waren neben den mittlerweile umfangreichen Ergebnissen aus interdisziplinären, langjährigen Längsschnittsstudien die Lerntheorie, sowie die Anfang der 1960er-Jahren unter anderem von dem US-amerikanischen Gerontopsychologen Havighurst entwickelte »Activity theory« (1963). Danach ist für Lebenszufriedenheit und ein positives Selbstbild im Alter der Grad der sozialen Eingebundenheit und die Aufrechterhaltung früherer Aktivität von entscheidender Bedeutung. Der Fokus der Verhaltens- bzw. Interventionsgerontologie lag primär auf Gedächtnistrainings, sozialer Teilhabe, Gesundheitsförderung, Rehabilitation sowie Angehörigen- und Wohnberatung. Zugleich wurden schon erste verhaltenstherapeutische Ansätze für Depressionsbehandlung für die Gerontopsychiatrie erprobt (Kessler und Peters 2017).

Mit Beginn der 1980er-Jahre stießen in den USA Fragen der Gerontopsychiatrie nach und nach auf ein immer breiteres Forschungsecho. Dies manifestiert sich beispielsweise in dem 1980 in erster Auflage erschienenen »Handbook of Mental Health and Aging« (Sloane und Birren 1980). Auch finden sich ab den frühen 1980er-Jahren ausführliche Abhandlungen über Psychotherapie mit älteren Menschen durch die aufkommende Verhaltenstherapie. Beispielhaft sind hier das 1981 publizierte Behandlungsmanual »Depression in the elderly« von Gallagher Thompson und das 1986 erschiene Lehrbuch von Bob Knight »Psychotherapy with older adults« zu nennen. Auch die interpersonelle Psychotherapie (Hinrichsen 2017) wurde bereits als besonders geeignete Psychotherapieform für das höhere Lebensalter diskutiert, weil sie qua Therapierational auf die Bearbeitung von alterstypischen Themenbereichen hin ausgerichtet ist ( Kap. 8.8).

In Deutschland war es ein Vertreter der Psychoanalyse, der an der Universität Kassel angesiedelte Hartmut Radebold, der 1983 mit seinem Buch »Gruppenpsychotherapie im Alter« den weiteren Anstoß für die wissenschaftliche Beschäftigung mit der psychosomatisch-psychotherapeutischen Behandlung älterer Patienten gab. Dabei ging es zunächst darum, die Kernelemente der klassischen psychodynamischen Therapie auch bei dieser Patientengruppe anzuwenden, d. h. mit Deutung und Einsicht – und damit konfliktzentriert – zu arbeiten. Im Mittelpunkt stand die Generation älterer Menschen mit frühen Traumatisierungen im Zusammenhang mit Kriegserfahrungen, Flucht und Vertreibung. Dieser therapeutische Schwerpunkt wurde seit Anfang der 1990er-Jahre durch Fokaltherapien ergänzt, in denen der Fokus auf den auf Verlusterfahrungen im Alter zurückgehenden Aktualkonflikt gelegt wurde (Heuft 1993). An dieser Stelle sei angemerkt, dass davon auszugehen ist, dass ältere Patientinnen in der heutigen Versorgungspraxis kaum mit psychoanalytischen Langzeittherapien behandelt werden (Peters und Lindner 2019). Sowohl in der Versorgung als auch im wissenschaftlichen Diskurs stehen aktuell vielmehr strukturorientierte Kurzzeittherapien ( Kap. 8.7.2) im Mittelpunkt.