DIAGNOSE F

Damals, ich war kaum drei Jahre alt, entführte mich der Mond auf einem Strahl, den er durchs Schlüsselloch schickte, aus meinem Zimmer. Er lotste mich aus eitler Lust quer durch die Stadt, den Wald und schließlich bis in den Himmel, wo ich mich nur dadurch aus seinem Bann befreien konnte, dass ich ihm quer übers Gesicht fuhr, was, das gebe ich freimütig zu, einige Narben hinterließ. Daraufhin schleuderte er mich voll Zorn ins Meer.

Schaut aus dem Fenster, Euer Ehren, findet Ihr nicht, dass der Mond schon viel größer geworden ist, fast ein Viertel des Himmels einnimmt?

Ich wurde durch einen glücklichen Zufall gerettet, aber seitdem verfolgt mich der Mond, der gute alte Mond, wie Ihr ihn nennt, mit seiner Rache. Zunächst waren es Katzen, deren Augen bekanntlich im Mondlicht illuminieren, die er mich umzubringen zwang. Dann hetzte er mich auf größere Beute wie Mondkälber, noch feucht von der Milch ihrer Mutter. Schaut aus dem Fenster, Euer Ehren, findet Ihr nicht, dass der Mond jetzt gut die Hälfte des Himmels einnimmt?

Doch bald genügte ihm auch das nicht mehr, ihn gelüstete nach jungen Mädchen, und gehorsam schnitt ich ihnen mit einer Mondsichel die Kehle durch, sodass er ihr silbernes Blut trinken konnte. Ihr müsst mir glauben, Euer Ehren, es war nicht mein freier Wille, der gute alte Mond, wie ihr ihn nennt, hat mich dazu gezwungen. Schaut aus dem Fenster, Euer Ehren, findet Ihr nicht, dass der Mond noch viel größer geworden ist und nun den ganzen Himmel einnimmt?

Die Männer dort mit der Zwangsjacke werdet Ihr nicht brauchen, Euer Ehren. Seht Ihr denn nicht, dass der gute alte Mond im Begriff ist, sich auf die Erde zu stürzen … stürzen … stürzen … stürzen … stürzen …«

Wer hätte gedacht, dass die kürzeste Story den längsten diagnostischen Kommentar hervorbringt? Aber so ist es!

Die Geschichte ist eine Neuinterpretation des Märchens »Der kleine Häwelmann« von Theodor Storm. Sie weist fantastische Elemente auf, die streng genommen nicht der Science-Fiction zuzuordnen sind, obwohl eine Mondfahrt vorliegt.

Dieser diagnostische Kommentar stellt eine Ausnahme dar, die sich vor allem auf seine Länge bezieht, aber auch darauf, dass hier deutlich mehr Experten ihre Einschätzung abgegeben haben. Mir war es wichtig, anhand des Falls Häwelmann den Leser daran teilhaben zu lassen, wie schwierig sich die Differenzialdiagnostik zuweilen gestalten kann.

Fangen wir an!

Wir haben in der Story einen Protagonisten, Häwelmann, der behauptet, er verübe Morde, weil er sich vom Mond seit seiner Kindheit verfolgt fühlt und dieser ihm die Morde befohlen hat. Ich gehe zunächst von einem einfachen Wahn, einem Beeinflussungswahn, und visuellen Halluzinationen aus und ziehe als infrage kommende Diagnosen F22.0, die wahnhafte Störung, und F20.0, die paranoide Schizophrenie, in Betracht. Aber fachliche Zweifel nagen an mir. Deshalb ziehe ich Kollegen zurate.

Ein psychotherapeutischer Kollege antwortet mir bestätigend: »Wegen des Beeinflussungswahns würde ich eher auf F22.0 tippen.« Klingt einleuchtend, denke ich mir. Dann ist die Sache wohl geritzt. Von wegen!

Ein anderer Kollege, Jan Cernohorsky, Oberarzt in einer Psychiatrie, antwortet ungleich ausführlicher: »Die F22, also eine anhaltende wahnhafte Störung, wäre es nur dann, wenn Herr Häwelmann in anderen Lebensbereichen relativ strukturiert und beieinander ist. Abgesehen von dem Wahn, der zu den Morden führt, weist Häwelmann jedoch kaum Auffälligkeiten auf, erst recht keine Bizarrheit im Verhalten, wie es wiederum bei einer Schizophrenie zu erwarten wäre.

Die anhaltende wahnhafte Störung ist ein Zustand, der nach einer langsamen psychotischen Entwicklung, typischerweise um das vierzigste Lebensjahr herum, erreicht wird.

Außerdem muss Wahn von Halluzinationen unterschieden werden. Wenn Häwelmann tatsächlich imperative, also befehlende Stimmen hört, ist die Diagnose F22 wiederum eher unwahrscheinlich, denn bei ihr treten meist keine Halluzinationen auf, auch keine visuellen.

Solche imperativen Halluzinationen, wie sie in der Geschichte beschrieben werden, habe ich jedoch bisher noch nie gehört. In aller Regel entstammen die Befehle einer oder mehrerer Stimmen im Kopf des Betroffenen. Hier den Mond als Stimmengeber zu benennen, erscheint mir in der Funktion, belastende Emotionen abzuwehren, als zu lasch.

Eine Gedankeneingebung als weiteres mögliches Wahnsymptom ist für die F22 ebenso unwahrscheinlich wie die Behauptung, das hätte schon in der Kindheit seinen Anfang genommen.

Die innere Denkstruktur bei einem Patienten mit der Diagnose F22 versucht man, als Diagnostiker zu verstehen. Meist gelingt das auch nach einiger Zeit – im Gegensatz zur F20, zur Schizophrenie, wo sogar jedem Laien meist sofort klar wird, dass vernünftige Gespräche unmöglich sind und der Erkrankte sofortige psychiatrische Hilfe benötigt. Die F20 fängt allerdings abrupt an, passt also ebenfalls nicht zu den Beschreibungen in der Geschichte.

Dass Häwelmann fünfundzwanzig Jahre alt ist, spricht gegen die F22, die anhaltende wahnhafte Störung. Die Geschichte ist zu abenteuerlich.

Und jemand mit dieser Störung würde wahrscheinlich keine Morde verüben, schon gar nicht ritualisiert, wie es in der Geschichte mit der Reihenfolge Katze – Kalb – Mädchen angedeutet wird. Das ergibt keinen Sinn und entspricht auch nicht der inneren Wahnlogik. Personen mit F22 haben einen fixen Wahn, der sich nicht entwickelt.«

Das ist viel Input. Ich höre heraus, dass sich Cernohorsky mehr gegen die F22.0 als gegen die F20, eine Schizophrenie, ausspricht. Oder?

»In der Erzählung gibt es vier Punkte, die mich auch hinsichtlich einer endogenen Psychose, also einer Schizophrenie, stutzig machen. Erstens: Warum sollte Häwelmann Offenheit versprechen? Ein Schizophrener ist einfach offen, weil er die Wahrheit verkündet. Die Möglichkeit, jemand könnte das, was er erzählt, infrage stellen, existiert für ihn nicht.

Zweitens: Seine moralische Einschätzung ich gebe zu, ich habe scheußliche Verbrechen begangen passt ebenfalls nicht zum Symptombild. Beim Schizophrenen mit Wahn ist die Moral als Über-Ich-Struktur als Erstes ausgeblendet. Außerdem erinnert sich ein Schizophrener nicht an seine Taten, die er während der psychotischen Phase verübt hat. Dieses Bekenntnis würde ich als Zeichen seiner Zurechnungsfähigkeit betrachten.

Drittens: Seine Aussage Sie sind mir entgegengekommen als spontanes Zeichen der Dankbarkeit ist bei Schizophrenie und bei als real erlebter Verfolgung ebenfalls Unsinn.

Viertens: Warum behauptet Häwelmann, die Männer dort mit der Zwangsjacke werdet Ihr nicht brauchen ?

Wenn er wirklich solch eine Vernichtungsangst hätte, dass der Mond auf die Erde stürzt, würde er sich anders ausdrücken. Sicher würde er sich nicht mit seinen Gedanken bei den nichtigen Männern aufhalten, die regungslos und gelangweilt dastehen und irgendwo eine Zwangsjacke versteckt haben. Seine Gedanken würden sich vielmehr mit etwas Großem, wie dem Mond, beschäftigen, denn jeder Wahn hat etwas Überwertiges.«

Jetzt habe ich den diagnostischen Salat, denke ich. Es wird immer komplizierter. Die analytischen Begrifflichkeiten erschaffen zudem eine ganz eigene Vorstellungswelt. Aber es kommt noch überraschender. Cernohorsky fährt fort:

»Wäre ich Beisitzer bei dieser Gerichtsverhandlung, müsste ich in der Gegenübertragung schmunzeln, nach dem Motto: Meint Häwelmann das ernst, oder möchte er uns verarschen? Ein Patient mit F20, einer Schizophrenie, wäre im Auftreten gröber , mit viel mehr Unruhe und Aggressivität. Dann müsste in der Gegenübertragung bei mir aber ein Gefühl entstehen, dass das, was er erzählt, wirr und destruktiv ist. Stattdessen beschleicht mich das Gefühl, dass er gezielt und manipulativ berichtet.«