Fernando Crovari Eulufi - Manual de patología quirúrgica

Una laparotomía media es la incisión de elección en la mayoría de los pacientes con peritonitis generalizada, debido a que permite un amplio acceso a toda la cavidad peritoneal. En pacientes con una etiología poco clara de peritonitis, la laparoscopía diagnóstica inicial puede ser de utilidad.

Actualmente la laparoscopía además permite tratar con éxito algunas peritonitis secundarias a apendicitis aguda, enfermedades biliares y ginecológicas. Para apendicitis complicada y no complicada, el abordaje laparoscópico se asocia con una menor duración de la estadía hospitalaria y un menor número de infecciones de la herida operatoria comparado con el procedimiento abierto, sin embargo, la cirugía laparoscópica puede asociarse con una mayor tasa de formación de abscesos intra-abdominales, aunque a mayor experiencia del cirujano, esta tasa es menor. En pacientes con peritonitis secundaria a diverticulitis se ha demostrado que el diagnóstico y lavado peritoneal laparoscópico es seguro y ha contribuido a evitar la necesidad de colostomía. También se pueden realizar reparaciones laparoscópicas de úlceras gástricas y duodenales perforadas.

La anatomía intra-abdominal puede estar distorsionada significativamente por masas inflamatorias y adherencias, los órganos inflamados son a menudo muy friables por lo que se debe tener especial cuidado al explorar un paciente con infección peritoneal. La inflamación provoca hiperemia regional y la sepsis puede causar déficit de la coagulación y disfunción plaquetaria, aumentando el riesgo de hemorragia, por lo que una disección cuidadosa y hemostasia meticulosa son de suma importancia.

• Técnica de abdomen abierto (laparostomía)

En ciertos casos particulares en que serán necesarias reintervenciones múltiples o existe riesgos de desarrollar un síndrome compartimental se puede utilizar una técnica de laparostomía contenida en la que no se cierra el abdomen hasta la resolución definitiva del cuadro séptico. Las desventajas son: la interrupción significativa de la mecánica respiratoria y la posible contaminación del abdomen con patógenos nosocomiales.

• Control de la sepsis:

El objetivo de la cirugía es remover todo el material infectado, corregir la causa subyacente y prevenir complicaciones posteriores. Se realiza una incisión en línea media que ofrece una mejor exposición quirúrgica (excepto en peritonitis localizada). Se obtiene material y tejido infectado para cultivos aeróbicos y anaeróbicos inmediatamente luego de ingresar a la cavidad peritoneal. Se realiza una exploración completa para localizar infecciones ocultas, y se remueve el material contaminado o necrótico. También se procede a tratar la enfermedad primaria, esto puede requerir resección (apéndice, vesícula biliar, etc.), reparación (úlcera perforada, anastomosis etc.), o drenaje (pancreatitis aguda, abscesos, etc.).

• Lavado peritoneal:

En la peritonitis difusa, el lavado con grandes cantidades (> 3 litros) de solución isotónica cristaloide tibia, remueve las grandes partículas como sangre y coágulos de fibrina, y diluye las bacterias residuales. Cuando se finaliza el lavado, todo el fluido de la cavidad peritoneal debe ser aspirado o eventualmente secado, porque su presencia puede obstaculizar los mecanismos de defensa locales, diluyendo opsoninas y removiendo las superficies en las cuales los fagocitos destruyen bacterias.

Complicaciones

Las complicaciones de la peritonitis incluyen peritonitis terciaria, infecciones profundas del sitio de la cirugía, formación de fístulas, síndrome compartimental abdominal y abscesos residuales.

Una sepsis descontrolada lleva inexorablemente al shock, falla orgánica múltiple y finalmente a la muerte del individuo. Esto sucede si no se realiza un diagnóstico y tratamiento oportuno.

Entre los indicadores de una infección intra-abdominal residual se encuentra la fiebre alta persistente, edema generalizado, mala tolerancia a la alimentación, aumento de la distensión abdominal, aparición de íleo adinámico y fracaso general en mejorar, a pesar de recibir tratamiento intensivo.

Pronóstico

La tasa de mortalidad de la peritonitis en general es de aproximadamente 40%. En la última década, la combinación de mejores terapias antibióticas, un cuidado intensivo más agresivo, y diagnóstico y tratamiento más tempranos, con una combinación de técnicas quirúrgicas y percutáneas ha llevado a la reducción significativa de la morbilidad y mortalidad relacionada a sepsis intra-abdominal.

Peritonitis bacteriana espontánea:

• La tasa de mortalidad en PBE puede ser tan baja como un 5% en pacientes que reciben un diagnóstico y tratamiento oportuno. Sin embargo, en pacientes hospitalizados, las tasas de mortalidad en un año pueden estar en un rango de 50-70%.

Peritonitis secundaria y absceso peritoneal:

• Una peritonitis secundaria sin complicaciones y un absceso simple tienen una tasa de mortalidad menor al 5%, pero esta tasa puede aumentar a más de un 30-50% en las infecciones graves. La tasa de mortalidad global relacionada a la formación de abscesos intra-abdominal es menor a un 10-20%. Los factores que empeoran el pronóstico incluyen la edad avanzada, cáncer, presencia de abscesos complejos, malnutrición, entre otros.

• El pronóstico mejora en la medida que el tratamiento sea precoz y oportuno.

Peritonitis terciaria:

• Los pacientes que desarrollan peritonitis terciaria tienen una estadía significativamente más larga en UCI y hospital, unos niveles de disfunción orgánica mayores y tasas de mortalidad más altas (50-70%).

Otros factores que afectan el pronóstico

• La tasa de mortalidad es menor a un 5% con un APACHE-II de menos de 15 y aumenta a más de un 40% con puntajes sobre 15. El aumento del puntaje del APACHE-II en los días tres y siete está asociado con un aumento de la tasa de mortalidad a más de un 90%, mientras que puntajes más bajos predicen tasas de mortalidad menores a un 20%.

• Infección persistente, infección por Enterococcus, y organismos Gram-negativos multirresistentes, así como infección fúngica, están relacionados con peores resultados y complicaciones recurrentes.

• Pacientes mayores de 65 años tienen un riesgo tres veces mayor de desarrollar peritonitis generalizada y sepsis desde una apendicitis perforada o gangrenosa y diverticulitis perforada en comparación con pacientes más jóvenes.

Prevención

La principal forma de prevención de peritonitis secundaria difusa corresponde al diagnóstico y tratamiento oportuno de los procesos inflamatorios/infecciosos subyacentes en sus etapas iniciales (por ejemplo, tratamiento de la apendicitis en su etapa no complicada, etc.).

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