Fernando Crovari Eulufi - Manual de patología quirúrgica

Otras células que forman parte de la función defensiva del peritoneo son los eosinófilos, los basófilos y los mastocitos. Ellas son capaces de secretar grandes cantidades de mediadores de respuesta inflamatoria local (histamina y otras sustancias vasoactivas) en respuesta al daño tisular, que aumentan la permeabilidad vascular y conducen a un gran flujo plasmático hacia la cavidad peritoneal, resultando un exudado plasmático rico en fibrinógeno, el cual suministra complemento y proteínas opsonizantes que promueven la destrucción bacteriana.

• Estomas diafragmáticos:cuando hay contaminación de la cavidad peritoneal, gérmenes invasores y toxinas pasan a la circulación sistémica a través del transporte transdiafragmático, permitiendo la exposición de antígenos al sistema inmune.

• Fibrinólisis:las células mesoteliales peritoneales tienen capacidad fibrinolítica. Normalmente estas células son ricas en activadores del plasminógeno, los cuales convierten el plasminógeno en plasmina, que a su vez es responsable de la fibrinólisis y de inhibir la formación de coágulos. Esta es la razón por la cual la sangre en el peritoneo normal no traumatizado no coagula. La formación de fibrina permite en un primer momento atrapar las bacterias y localizar la infección, pero en un segundo momento se requiere de la actividad fibrinolítica para poder permitir a los macrófagos llegar a las bacterias y así eliminarlas.

• Omento:es flexible, bien vascularizado y móvil, participando activamente en el control de la inflamación e infección peritoneal. Su composición es muy adecuada para el sellado de una filtración visceral (por ejemplo, úlcera perforada) o de un área de infección (por ejemplo, apendicitis) y para suministrar irrigación colateral a vísceras isquémicas. Sus funciones removedoras de bacterias incluyen la absorción de partículas pequeñas y la entrega de fagocitos que destruyen las bacterias no opsonizadas.

Fisiopatología

En peritonitis causada por bacterias, la respuesta fisiológica es determinada por muchos factores, incluyendo la virulencia del contaminante, el tamaño del inóculo, el estado inmune, elementos del ambiente local (como tejido necrótico, sangre o bilis) y sobre todo el estado de salud general del paciente.

La sepsis intra-abdominal secundaria a una víscera perforada (es decir, peritonitis secundaria o supurativa) resulta del vertido directo de contenido luminal en el peritoneo (por ejemplo, una úlcera péptica perforada, diverticulitis aguda, apendicitis aguda, perforación iatrogénica). Con el derrame de contenidos, bacterias anaeróbicas y Gram negativas (incluyendo la flora común del intestino), entran a la cavidad peritoneal. Las endotoxinas producidas por bacterias Gram negativas llevan a la liberación de citoquinas que inducen cascadas humorales y celulares, resultando en daño celular, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), shock séptico, síndrome de falla orgánica múltiple y finalmente la muerte del individuo.

Por otro lado, en la peritonitis bacteriana espontánea (PBE) tradicionalmente han sido aislados microorganismos entéricos en más del 90% de las muestras de líquido ascítico infectado, sugiriendo que el tracto gastrointestinal es la fuente de contaminación bacteriana. La preponderancia de organismos entéricos, en combinación con la presencia de endotoxinas en el fluido ascítico y sangre, explican que la PBE es debida a migración transmural directa de bacterias desde el lumen intestinal o de un órgano hueco, fenómeno llamado translocación bacteriana. Además, varios factores del huésped contribuyen a la inflamación peritoneal y crecimiento bacteriano en el fluido ascítico.

Citoquinas

Las citoquinas tienen un rol fundamental en la mediación de la respuesta inmune y en el desarrollo del SIRS y falla orgánica múltiple. La peritonitis bacteriana está asociada con una inmensa respuesta de citoquinas compartimentalizadas intra-peritoneales. Niveles más altos de ciertas citoquinas (TNF-α, IL-6) han sido asociados a peores resultados, así como la activación secundaria no controlada de la cascada inflamatoria sistémica. Cuando una noxa agrede al peritoneo, a través de la degranulación de mastocitos peritoneales con liberación de histamina y otras sustancias vasoactivas, se produce una importante exudación de líquido plasmático rico en proteínas (especialmente fibrinógeno) hacia la cavidad abdominal; con secuestro de grandes cantidades de líquido. Así, un incremento de 1 mm en el grosor del peritoneo puede potencialmente secuestrar 18 litros de líquido, lo que se ha homologado a la respuesta cutánea frente a las quemaduras. Además, se produce una activación del complemento que favorece por quimiotaxis la llegada de una variedad de células inflamatorias, particularmente de polimorfonucleares y macrófagos, que entran a la cavidad peritoneal por diapédesis a eliminar la noxa. En esta fase precoz de la inflamación peritoneal, o peritonitis, el peritoneo actúa como una vía en ambos sentidos; de manera que toxinas, bacterias y otras sustancias llegan al torrente sanguíneo, conduciendo a complicaciones sistémicas.

Hipovolemia

Es el resultado de la masiva respuesta inflamatoria del peritoneo. Existe un rápido secuestro de líquido hacia la cavidad peritoneal y al estroma peritoneal. Además, el íleo paralítico reflejo es responsable del secuestro de líquido en el lumen del tubo digestivo y por último, las endotoxinas generan una vasodilatación sistémica periférica. Todo lo anterior puede dar cuenta del déficit de grandes cantidades de líquidos (10-20 litros) que, de no mediar una agresiva resucitación hidroelectrolítica, conduce rápidamente al shock.

Formación de fibrina y fibrinólisis

La liberación de tromboplastina tisular por las células mesoteliales dañadas convierte el fibrinógeno en fibrina, que conduce al depósito de colágeno y a la formación de adherencias fibrosas. El lipopolisacárido bacteriano (endotoxina) y las citoquinas estimulan la producción del factor de necrosis tumoral, el que a su vez incrementa la liberación del inhibidor del activador del plasminógeno, exagerando aún más la persistencia de fibrina. La producción de fibrina está también relacionada con la compartimentalización y el desarrollo de abscesos.

Cambios metabólicos

Hay un incremento en la síntesis de glicoproteínas y proteoglicanos y, en estadios más tardíos, de glicosaminoglicanos por la activación de fibroblastos y otras células mesoteliales. Inicialmente, el aumento de síntesis proteica es de tipo no-colágena, es decir, proteínas mediadoras de inflamación, para posteriormente incrementarse la síntesis tipo colágena, con proteínas estructurales de reparación que forman las adherencias fibrosas (bridas) y el engrosamiento cicatricial del peritoneo. Existe, además, un aumento del consumo de oxígeno y glucosa y una mayor producción de lactato con acidosis metabólica progresiva. También aumenta el metabolismo anaerobio debido a glicólisis, disminuyendo la presión parcial de O 2y determinando un ambiente hipóxico que favorece el desarrollo de colonias bacterianas anaeróbicas y la formación de adherencias. Todos estos cambios metabólicos vuelven a la normalidad con el tiempo, siempre y cuando el factor nocivo y el exudado peritoneal sean removidos. Cuando la noxa es pequeña o auto-limitada en el tiempo, estos mecanismos de respuesta local del peritoneo, junto con la movilidad del omento mayor y la formación de adherencias fibrosas, son capaces de delimitarla.

Cicatrización

La cicatrización del peritoneo es muy rápida (aproximadamente ocho días). Al contrario de la cicatrización de la piel, en que el crecimiento del nuevo epitelio va desde los bordes en forma centrípeta, las heridas peritoneales son pobladas por células mesoteliales del estroma subyacente al mesotelio, que vuelven a formar la membrana mesotelial del peritoneo. El peritoneo normal cicatriza sin formar adherencias. Las adherencias y bridas se desarrollan por otros factores diferentes al proceso de reparación peritoneal. La hipoxia tisular y la isquemia son los factores que más estimulan la formación de adherencias. Otros factores son los cuerpos extraños, la infección peritoneal bacteriana y el daño de otros tejidos subperitoneales (vísceras). Es por esta razón que la cicatrización peritoneal después de una peritonitis aguda siempre deja adherencias intra-abdominales. Durante sus primeras fases las adherencias formadas son fibrinosas. Luego aparece la actividad fibrinolítica con un efecto mínimo a los tres días posterior a la noxa inicial, incrementándose llegando a un máximo a los ocho días. Así, si la noxa es auto-limitada en la presencia de una completa regeneración del peritoneo, el proceso fibrinolítico continuará y las adherencias fibrinosas desaparecerán. Cuando la noxa es importante o persistente, con una importante inflamación peritoneal y con una infección intra-abdominal mantenida, se produce hipoxia e isquemia tisular que favorecen la formación de adherencias y que dificultan la actividad fibrinolítica. Las adherencias fibrinosas así formadas son invadidas por fibroblastos y vasos capilares con síntesis de colágeno, lo que lleva a la formación de adherencias fibrosas o bridas. Adherencias fibrosas ya plenamente formadas se han visto a los 10 días de la noxa inicial. También se ha observado una correlación entre el desarrollo de queloides y/o cicatrices hipertróficas y la formación de bridas. Estas también disminuyen con el tiempo en la mayor parte de los pacientes.