Fernando Crovari Eulufi - Manual de patología quirúrgica

• Omento mayor:es una doble capa peritoneal con abundante tejido adiposo que desciende desde la curvatura mayor del estómago hacia la cavidad peritoneal, cubriendo al intestino delgado y luego se repliega sobre sí mismo hacia atrás para ir a cubrir el colon transverso. Sus paredes suelen estar fusionadas, resultando cuatro capas de peritoneo.

De esta manera se forma una cavidad peritoneal virtual dividida en:

• Saco mayor:es la porción principal y más grande de la cavidad peritoneal. En el hombre esta cavidad virtual es cerrada, en cambio, en la mujer tiene comunicación hacia el exterior a través de las trompas de Falopio.

• Saco menor, transcavidad de los epiplones, o “bursa omentalis”:se sitúa posterior al estómago y a los omentos contiguos. Es la porción más pequeña.

Ambas cavidades se comunican por el “foramen epiploico” o “hiato de Winslow”, limitado anteriormente por el borde libre del omento menor con el pedículo hepático, hacia posterior por la vena cava inferior, cefálicamente por la superficie inferior del hígado (lóbulo caudado) y hacia distal por la primera porción del duodeno.

Normalmente estas cavidades peritoneales solo contienen una pequeña cantidad de líquido seroso que actúa como lubricante entre las vísceras abdominales adyacentes. La fina película de líquido peritoneal se compone de agua, electrolitos y otras sustancias derivadas del líquido intersticial de los tejidos adyacentes. Normalmente el líquido peritoneal libre es menor a 50 ml, constituye un transudado, con una concentración de proteínas inferior a 3 g/dl y contiene un número variable de células inmunes migratorias con predominancia de morfología mononuclear (Tabla 8-1).Tiene actividad antibacteriana mediada por el complemento y la falta de formación de coágulos relacionados con el fibrinógeno.

Figura 8-1

Cavidad peritoneal, pliegues peritoneales

y su relación con las vísceras.

Tabla 8-1

Características del líquido peritoneal normal.

La superficie peritoneal es una membrana semi-permeable con un área comparable a la superficie cutánea del cuerpo. Constituye la serosa más extensa del organismo, con un total de 1,72-2,1 m 2. Participa en el intercambio de fluidos con el espacio extracelular.

La circulación del líquido peritoneal se dirige hacia los vasos linfáticos. El drenaje linfático del peritoneo ocurre a través de estomas del mesotelio ubicados en la superficie de la región subdiafragmática, especialmente del lado derecho. Allí los capilares linfáticos se unen para formar lagunas o canales que finalmente drenan al conducto torácico. Su función primordial es drenar el exceso de líquido peritoneal así como de proteínas, retornándolas a la circulación general; contribuye además al sistema inmune, y son la única vía de drenaje de células muertas, proteínas de alto peso molecular y material particulado, incluyendo bacterias de hasta 20 µm de diámetro.

Fisiología

El peritoneo tiene múltiples funciones: alertar sobre procesos inflamatorios y/o infecciosos, transporte de sustancias y contribuir con el sistema inmune.

Sensibilidad y alerta

La diferente inervación del peritoneo parietal y visceral permite explicar los mecanismos de alerta del organismo cuando hay algún problema en la cavidad abdominal.

• Peritoneo parietal:su sensibilidad (principalmente la del peritoneo parietal anterior) permite el diagnóstico clínico de la mayoría de los cuadros abdominales agudos. Es responsable de la percepción del dolor como una sensibilidad exquisita localizada y del dolor de rebote o signo de Blumberg. En la pelvis, sin embargo, al ser menos sensible, esta capacidad de alerta es menor, lo que explica la relativa poca reacción de los procesos sépticos peritoneales de origen pelviano. Además, el peritoneo parietal es responsable de la contractura muscular involuntaria como respuesta a noxas o inflamación localizada.

• Peritoneo visceral:su inervación autonómica por lo que responde mejor a estímulos como la tracción o distensión y en menor medida a la presión. Normalmente no permite la discriminación del dolor ni de las noxas térmicas. Su estímulo es percibido como una molestia vaga, poco localizada o como un discreto malestar. Excepción a esta regla es la inervación del peritoneo de la raíz del mesenterio y del árbol biliar, que responden en forma de dolor más intenso y localizado a la estimulación de estas áreas. La inflamación o irritación del peritoneo visceral tiene como respuesta refleja el íleo paralítico y su estimulación máxima puede ocasionar bradicardia e hipotensión.

Transporte

Al igual que otras membranas serosas biológicas, el peritoneo transporta agua, electrolitos, moléculas pequeñas y algunas macromoléculas en forma bidireccional:

• Absorción:alrededor de un 50% de la superficie total es absortiva, localizada principalmente en el peritoneo parietal. Los electrolitos, proteínas y variados materiales, tanto exógenos como endógenos, se absorben principalmente sin mediar un mecanismo de transporte activo y aparentemente tampoco dependen del flujo sanguíneo del peritoneo.

• Secreción:el otro 50% de la superficie secreta líquido en forma pasiva hacia la cavidad peritoneal por transudación, principalmente por el peritoneo visceral.

El líquido peritoneal es bombeado hacia los vasos linfáticos torácicos a través de los estomas diafragmáticos, por un mecanismo valvular generado por los movimientos respiratorios. Durante la inspiración, el diafragma se contrae y desciende, lo cual resulta en el cierre de los estomas y en un aumento de la presión intra-abdominal. En la espiración, el diafragma se relaja, los estomas se abren, y a causa de la presión negativa que se genera por el ascenso del diafragma, se produce una “succión” de líquido y partículas hacia los vasos linfáticas torácicos.

Además de los movimientos diafragmáticos, la presión intra-torácica negativa y la presión intra-abdominal positiva favorecen el flujo de líquido y partículas hacia el tórax y la circulación general, haciendo que este mecanismo de transporte sea bastante rápido y efectivo. Se ha calculado un flujo en el hombre entre 1 y 3 litros diarios a través del conducto torácico izquierdo, lo que representa una capacidad de transporte de aproximadamente 0,5-1 mg/kg/día. Este mecanismo de clearance peritoneal es importante en la comprensión de la fisiopatología de la peritonitis aguda, explicando sus precoces manifestaciones sistémicas, ya que luego de la contaminación del peritoneo con bacterias, toxinas u otras partículas, estas son rápidamente transportadas a la circulación general.

Otros factores que parecen influir en esta función de transporte del peritoneo son la temperatura corporal, el estado de hidratación del organismo, los cambios en la presión portal y el grosor del peritoneo secundario a cambios cicatriciales.

Actividad inmunológica

El peritoneo es normalmente estéril. Un pequeño número de bacterias pueden ser eliminadas eficientemente, pero se produce peritonitis si los mecanismos de defensas se ven sobrepasados por contaminación masiva o continua.

Dentro de las funciones inmunológicas del peritoneo se encuentran:

• Defensa celular:Existe una gran población de macrófagos, los cuales son renovados a partir del pool de monocitos circulantes. Su capacidad antibacteriana se demuestra por la presencia de receptores para la fracción Fc de las IgG y para el factor C3 del complemento, por su capacidad fagocítica y por su participación como células presentadoras de antígenos a los linfocitos-T citotóxicos. Además, los macrófagos son capaces de secretar citoquinas que son capaces de desencadenar y participar en otros mecanismos humorales de defensa.