Fernando Crovari Eulufi - Manual de patología quirúrgica

• Tipo IV:patrón ramificado, criptas 0,93±0,32 mm. Neoplásico. Se sugiere tratamiento endoscópico.

• Tipo V:patrón irregular o no estructurado, criptas no evaluables. Neoplásico invasivo. Se diferencia V-lpatrón irregular con invasión submucosa focal. Tratamiento endoscópico o cirugía. V-Nno estructurado, donde no se diferencia ningún tipo de patrón glandular, típico de invasión submucosa moderado o profundo. Se sugiere tratamiento quirúrgico.

Figura 7-8

Escala de Kudo.

Respecto a las contraindicaciones de las resecciones endoscópicas, se describen:

• Pólipo que ocupa más de un 1/3 de la circunferencia del colon.

• Pólipo que se extiende por toda una haustra afectando ambos pliegues haustrales.

• Pólipo en el orificio apendicular.

• Relativas:

– Paciente con TACO.

– Deficiente preparación de colon.

– Paciente con marcapaso o desfibrilador.

En cuanto a las complicaciones descritas, la hemorragia se presenta solo en 1-2% de los casos, perforación 1%, síndrome post polipectomía 1% y pérdida de pólipos 15%.

Tratamiento del vólvulo sigmoideo

El vólvulo del sigmoides ocurre cuando este segmento del colon rota sobre el mesenterio en un punto fijo. Esta condición es favorecida por la existencia de un sigmoides largo y móvil o de una asa larga con mesenterio retraído en su base. Se asocia con frecuencia a enfermedades de Chagas, Hirschsprung, Parkinson y megacolon. El vólvulo produce un cuadro agudo de obstrucción intestinal. En Estados Unidos, el vólvulo sigmoideo causa aproximadamente el 10% de las obstrucciones del intestino grueso, alcanzando en algunos países hasta el 80%. En nuestro país es la segunda causa de obstrucción colónica.

La desvolvulación puede hacerse mediante el colonoscopio cuando se logra abrir el lumen intestinal sin necesidad de emplear gran presión y cuando la evolución no lleva a un deterioro irreversible del colon. Este procedimiento permite, una vez destorcido, descomprimir los segmentos proximales, con lo que cede el cuadro obstructivo. La visión directa de la mucosa ayuda a decidir sobre un eventual tratamiento quirúrgico de urgencia. La presencia de contenido hemorrágico o cambios en la coloración de la mucosa cerca de la obstrucción obligan a abandonar el procedimiento.

En ausencia de compromiso vascular del asa comprometida, este procedimiento tiene un éxito cercano al 100%. De presentarse nuevamente el vólvulo, lo que ocurre aproximadamente en un 30% de los enfermos, no existe ningún impedimento para repetir el procedimiento endoscópico, lo que es válido tanto para una recaída precoz como tardía.

El colonoscopio ofrece más seguridad en la resolución del vólvulo, ya que permite avanzar hacia proximal visualizando la mucosa, mientras que con la rectoscopía, es necesario avanzar una sonda hacia proximal por presión y a ciegas. El esfuerzo por solucionar endoscópicamente el vólvulo sigmoideo persigue terminar con la obstrucción intestinal y, por lo tanto, con la indicación quirúrgica de urgencia. Ello permite realizar la cirugía definitiva en forma electiva, en un tiempo, sin colostomía, y con una mortalidad operatoria significativamente más baja que la de urgencia. Esta última es de un 10% y se eleva a 30% si existe compromiso vascular del asa intestinal. Las complicaciones derivadas del procedimiento endoscópico, en cambio, son casi inexistentes si el endoscopista tiene experiencia y no hay compromiso vascular.

Disección submucosa endoscópica (DSE)

Es una técnica descrita y desarrollada en Japón. Se utiliza el corte o disección directa de la capa sub-mucosa que se encuentra debajo del tumor, logrando una resección en bloque. Permiten al cirujano-endoscopista tener control sobre los márgenes de la lesión (R0, márgenes negativos), de tumores incipientes mayores a 2 cm. por vía endoscópica, obteniendo finalmente, una resección tumoral en una sola pieza.

La DSE involucra cuatro pasos principales: marcación de la lesión, inyección de la sub-mucosa, incisión de la mucosa y disección de la sub-mucosa.

Resección endoscópica curativa, se entiende a aquella resección en la que se extirpa completamente el tumor, con bordes laterales y profundos no comprometidos, y en la que luego de completar el análisis histopatológico de la pieza no existen factores de riesgo de metástasis.

La DSE es actualmente la mejor técnica disponible para la resección endoscópica del cáncer gástrico en etapa incipiente que no presenta riesgo de metástasis linfáticas. Esto es debido a que se tiene control sobre los márgenes de resección laterales y profundos, como así también una visualización directa del tejido sobre el que se está realizando la disección.

A diferencia de la cirugía clásica, la DSE no presenta mortalidad asociada. Si bien no existen estudios de calidad de vida que comparen cirugía clásica con DSE, el preservar el estómago sugiere claras ventajas para los pacientes y un seguimiento adecuado permite detectar las recurrencias en etapa precoz y susceptible de tratamiento.

Las indicaciones de resección endoscópica en cáncer gástrico incipiente están reservadas para aquellos pacientes sin riesgo de metástasis linfáticas. Existen criterios para determinar qué pacientes no presentan riesgo (Ver Capítulo 15. Cáncer Gástrico ).

Endosonografía

El ultrasonido endoscópico o endosonografía es una herramienta diagnóstica de reciente introducción en la endoscopía digestiva.

Permite la visualización directa del tracto digestivo y la visualización ecográfica en profundidad. Su utilización permite el estudio de prácticamente todo el tubo digestivo alto, permitiendo estudiar estructuras profundas que no están accesibles a la visualización endoscópica directa, siendo fundamental para el estudio de lesiones submucosas, estudio y etapificación de tumores esofágicos, digestivos, pancreáticos y otros. Tiene un rol del mismo modo en el estudio de patología de la vía biliar y en el estudio y la incontinencia fecal.

Las indicaciones actuales del ultrasonido endoscópico según la Sociedad Americana de Endoscopía Gastrointestinal de acuerdo al último consenso, son:

• Carcinoma pancreático.

• Carcinoma esofágico.

• Carcinoma rectal.

• Carcinoma gástrico.

• Carcinoma vesícula biliar y vías biliares.

• Tumores mediastinales y cáncer de pulmón.

• Evaluación de anormalidades de la pared del tracto gastrointestinal y estructuras adyacentes.

• Obtención de muestras para estudios citológicos de lesiones propias del tracto gastrointestinal y/o estructuras adyacentes.

• Evaluación de anormalidades pancreáticas, incluyendo tumores, pseudoquistes, y pancreatitis crónica.

• Evaluación de anomalías de las vías biliares.

Además de la endosonografía diagnóstica, la terapéutica representa el área con el mayor desarrollo tecnológico. Entre las aplicaciones terapéuticas más comúnmente empleadas hasta el momento, se encuentran:

• Neurolisis del plexo celíaco.

• Drenaje endoscópico de pseudoquistes pancreáticos.

• Resección endoscópica de lesiones submucosas de tumores tempranos mediante mucosectomía.

• Drenaje biliar transgástrico.

• Inyección guiada por ultrasonido endoscópico.

Bibliografía

AGA. Medical Position Statement on the Management of Barrett’s Esophagus. Gastroenterology. 2011; 140(3):1084-91.

American Society for Gastrointestinal Endoscopy. http://www.asge.org/.