Fernando Crovari Eulufi - Manual de patología quirúrgica

Finalmente, la rectosigmoidoscopía, sería el primer procedimiento que debería efectuarse ante la sospecha de una hemorragia digestiva baja. Permite una buena visión del recto y de parte del sigmoides, donde se encuentran la mayor parte de las lesiones que provocan rectorragia (pólipos rectales, rectosigmoiditis, colitis ulcerosa). Permite obtener muestras para estudio de contenido fecal (examen parasitológico directo, coprocultivo), y tomar biopsias para estudio histológico. La colonoscopía, es el procedimiento de elección en los casos de hemorragia digestiva baja con rectosigmoidoscopía normal. Además de lograrse una visión completa del colon, permite ver parte del íleon, mediante una ileoscopía retrógrada, y realizar técnicas diagnósticas como las descritas anteriormente, así como técnicas terapéuticas como polipectomía y electrocoagulación. La colonoscopía no impide estudios posteriores con bario o estudios angiográficos.

Si no es posible detener la hemorragia con medidas no operatorias, y utilizando las medidas térmicas, farmacológicas y mecánicas, mencionadas anteriormente, el próximo paso es el tratamiento quirúrgico.

(Ver Capítulo 23. Hemorragia Digestiva Baja )

Polipectomía endoscópica

Es, sin duda, el procedimiento más frecuentemente utilizado hoy en día. Comúnmente, mediante el uso de un endoscopio e instrumentos utilizados a través del canal de trabajo, se extirpan las lesiones de la pared del tubo digestivo. Las técnicas utilizadas varían según el tamaño del pólipo hallado. De acuerdo a ello, se describe la resección con asa fría con o sin inyección previa de epinefrina/adrenalina, y la resección con asa caliente (diatermia) con o sin realización de la inyectoterapia, recién mencionada. Estas dos últimas modalidades se reservan para aquellas lesiones que poseen tamaños considerables y no son objeto de extirpación con pinza (pólipos <5 mm), Figura 7-6.

Este procedimiento puede realizarse en forma ambulatoria, en tanto la hospitalización se reserva para aquellos pacientes portadores de alguna enfermedad asociada, pólipos de gran tamaño o pólipos múltiples.

La terapia anticoagulante no impide la realización de una colonoscopía, sin embargo, no es recomendable realizar una polipectomía bajo esta circunstancia.

Figura 7-6

Esquema de polipectomía.

La preparación del colon es un factor fundamental para la realización de una polipectomía. Permite una exploración adecuada, visión óptima de la lesión y una evaluación más apropiada de ella, todo lo cual disminuye la probabilidad de complicaciones. Actualmente se emplea una solución electrolítica de polietilenglicol por vía oral, administrada de forma fraccionada.

La sedación del paciente durante el procedimiento es de vital importancia, ya que permite la realización de la polipectomía sin apresuramiento, con adecuada insuflación y en un paciente tranquilo. En la actualidad, la sedoanalgesia se compone de una benzodiacepina como el midazolam, un analgésico opiáceo, como la meperidina o fentanilo, y un antiespasmódico, como la escopolamina, si es necesario.

Las lesiones polipoideas del intestino grueso son con mayor frecuencia adenomas. Por ello se enuncia que se interrumpe la secuencia adenoma–carcinoma, constituyéndose en la mejor herramienta actual para prevenir el cáncer colorrectal. Debido a que estos pueden preceder o transformarse en lesiones malignas, el propósito de la polipectomía es remover toda la lesión o lesiones, y así dejar la cirugía convencional solo para los pólipos en que una simple polipectomía no es suficiente o es impracticable.

La extirpación total del pólipo permite al patólogo tener una visión completa de la lesión, del grado y ubicación de las atipias que puedan existir y de la presencia de degeneración. Así, puede informar si hay compromiso en la superficie del pólipo o en niveles más profundos y si hay compromiso de vasos linfáticos o sanguíneos. Las biopsias, por el contrario, pueden tener un aspecto benigno o maligno, ignorándose lo que sucede con el resto del pólipo. En la reexploración de estos pacientes encontramos restos, a veces inflamatorios, y una retracción, que hacen difícil obtener nuevas biopsias, y en ocasiones no se encuentran los restos de la lesión.

El tamaño límite del pólipo y su aspecto son interrogantes que debe plantearse el endoscopista antes de iniciar la resección. La presencia de úlceras, cambio de color en la mucosa o fijación a planos profundos hablan en favor de degeneración neoplásica e infiltración.

Figura 7-7

Lesiones superficiales del tracto digestivo.

Frente a casos de riesgo quirúrgico elevado, pueden realizarse técnicas especiales para la resección de pólipos de mayor tamaño.

Las complicaciones de la polipectomía endoscópica son poco frecuentes y su reconocimiento precoz disminuye la morbilidad. Las más comunes son hemorragia y perforación. Publicaciones de estadísticas colectivas de más de 35.000 polipectomías indican un 0,66% para la hemorragia y un 0,33% para la perforación, con una mortalidad global de 0,03%.

Lesiones superficiales de tracto digestivo (LSTD)

Las LSTD son aquellas surgidas de la mucosa, que se extienden en la mucosa o por debajo de ella hasta la submucosa. Se separan en tres grupos ( Figura 7-7):

• Lesiones protruidas (0-I):altura mayor de 2,5 mm por encima de la mucosa (comparar con pinzas de biopsias cerrada). Pueden ser descritas como pediculadas (p) o sésiles (s), siendo definidas por la relación entre la altura (eje vertical) y la base (eje horizontal). Si es > 2 son pediculadas, y si es < 2, es sésil. Las formas intermedias no son significativas y se tratan como sésiles.

• Lesiones planas (0-II):ser planas o levemente elevadas (menor de 2,5 mm), o deprimidas (menor de 2,5 mm).

• Lesiones deprimidas (0-III):depresión dos veces mayor que el grosor de la mucosa, próxima a la muscular propia, > 2,5 mm, infrecuentes en colon.

Pueden observarse combinaciones de estos tipos, siendo nombrada primero la característica predominante, por ej.: IIa + IIc, o IIc +IIa.

Existen lesiones de extensión lateral. Diámetro lateral mayor de 10 mm, “ lateral spreading type ”.

El uso de la magnificación en endoscopía ha permitido, como se ha mencionado anteriormente, mejorar la calidad de las imágenes, y con ello contribuir a la certeza diagnóstica. Gracias al desarrollo tecnológico de la endoscopía se pudo observar los patrones orificiales de las criptas glandulares, y con ello crear una escala de apreciación, escala de Kudo o clasificación de Kudo ( Figura 7-8), la cual compara la superficie de la mucosa normal de la patológica. Se utiliza un colorante que no penetra en la célula sino que se introduce en los pliegues de las criptas, dibujando una figura patrón, que las distingue del resto.

• Tipo I:patrón criptas redondeado, criptas de 0,07±0,02 mm. No neoplásico. No se sugiere tratamiento endoscópico.

• Tipo II:patrón estrellado o papilar, criptas de 0,09±0,02 mm. No neoplásico. No se sugiere tratamiento endoscópico.

• Tipo III-S:patrón glandular pequeño, redondeado o tubulares, criptas de 0,03±0,02 mm. Neoplásico. Se sugiere tratamiento endoscópico.

• Tipo III-L:patrón tubular o redondeado, grandes criptas 0,22±0,09 mm. Neoplásico. Se sugiere tratamiento endoscópico.