Fernando Crovari Eulufi - Manual de patología quirúrgica

Pero también su gran utilidad está dada porque posibilita tomar biopsias para confirmación histológica y permite el tratamiento de lesiones identificadas, siendo la principal indicación el sangrado oculto, cuyas causas más comunes pueden ser tratadas por vía endoscópica en el 95% de los casos.

Asimismo, es de gran ayuda en colonoscopías difíciles, ya que permite la exploración del íleon con el sobretubo; en la modificación de intervenciones anatómicas quirúrgicas del tubo digestivo, como la anastomosis en Y de Roux, para resolver estenosis distales en cirugía bariátrica; en complicaciones biliares y la colocación de stent y otras aplicaciones por su capacidad de avanzar a sitios de poca accesibilidad.

En síntesis, la endoscopía doble balón (EDB) es una técnica que revolucionó el estudio y tratamiento del intestino delgado (ID). La EDB es actualmente el procedimiento gold estándar no quirúrgico del ID.

Manejo de la hemorragia digestiva alta no variceal

La endoscopía digestiva alta es un elemento de gran utilidad en el manejo de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva.

Es necesario considerar que la posibilidad de visualización del punto sangrante en una endoscopía intrahemorrágica es mucho menor que si uno logra hacerlo cuando el sangrado se ha detenido.

Las causas más frecuentes de una hemorragia digestiva alta son:

1. Úlcera duodenal.

2. Gastritis medicamentosa (lesiones ulceradas múltiples de la mucosa gástrica).

3. Úlcera gástrica.

4. Mallory-Weis.

Causas raras: fístulas biliodigestivas, malformaciones vasculares, úlceras de boca anastomótica, cáncer gástrico.

Existen elementos clínicos y endoscópicos (clasificación de Forrest) que permiten predecir que un paciente va a continuar sangrando o va a recidivar su hemorragia digestiva alta (Ver Capítulo 11. Hemorragia Digestiva Alta ).

Existen distintas alternativas para terapia endoscópica:

• Métodos térmicos: Heat Probe, Bicap, Láser, entre estos tres métodos los dos primeros no tienen mayores diferencias en cuanto a efectividad, el láser es más costoso, menos práctico, puesto que el paciente tiene que ser llevado al lugar donde se hace el procedimiento y tiene un discreto mayor porcentaje de perforaciones. Ofrece hemostasia adecuada en la mayoría de las hemorragias.

• Inyección:existe la posibilidad de inyectar vasoconstrictores o agentes esclerosantes, lo que constituye un método sencillo y que tiene una alta eficiencia. Logra crear una combinación de presión hidrostática, edema tisular, vasoconstricción y efectos inflamatorios en el área de la úlcera. El uso de Adrenalina, constituye la terapia más disponible y utilizada, ya que actúa por una combinación de taponamiento y vasoconstricción. Requiere inyección de volúmenes entre 15-45 ml si se utiliza como terapia única. La inyección es difícil en úlceras con base de fibrina, debiendo inyectar en una localización anticipada del vaso tributario. La hemostasia inicial se logra sobre el 90% de los casos, con un resangrado aproximado del 18%.

• Métodos mecánicos:aplican los principios quirúrgicos para ocluir vasos sanguíneos. Actualmente existen disponibles diferentes tipos de clips. Los clips permiten mayor facilidad para su uso en lesiones pequeñas y en tejido blando (por ejemplo, Dieulafoy). La base rígida de una úlcera péptica puede ser difícil de tratar. Las lesiones en el fondo gástrico son más difíciles, ya que el mecanismo de disparo se debilita en retrovisión. Los clips se desprenden a una o dos semanas de su colocación y sus resultados son comparables a inyectoterapia y terapias térmicas. El uso conjunto con otro tipo de terapia logra menor resangrado y puede disminuir la indicación de cirugía y mortalidad a la mitad.

La EDA diagnóstica precoz permite estratificar pacientes en alto y bajo riesgo de resangrado con criterios endoscópicos y clínicos. La hemostasia endoscópica no está indicada en pacientes con estigmas de bajo riesgo y se reserva para pacientes con estigmas de alto riesgo de resangrado. El uso de clips para estigmas de alto riesgo presenta resultados prometedores, pero falta evidencia.

Se han realizado numerosos estudios prospectivos randomizados comparando los métodos térmicos y los métodos de inyección y la conclusión es que no hay diferencia significativa entre ellos y debe usarse el método más disponible o con que se tenga mayor experiencia en el centro en cuestión.

Endoscopía digestiva baja

Comúnmente llamada colonoscopía, es el procedimiento que permite examinar visualmente el interior de colon y recto, y también, si es necesario, la parte terminal, del intestino delgado (íleon). Se utiliza a modo de prueba diagnóstica, permite la extracción de biopsias y la realización de terapéutica endoscópica. La realización de este estudio con la extracción de pólipos, disminuye notablemente la mortalidad por el cáncer de colon.

Entre sus aplicaciones diagnósticas y terapéuticas, se consideran las siguientes:

Tratamiento de la hemorragia

digestiva baja

Se considera como una hemorragia digestiva baja (HDB) aquellas originadas distales al ángulo de Treitz. Son masivas, cuando requieren de transfusión de sangre de más de un litro en las primeras 24 horas de hospitalización para mantener la hemodinamia estable del paciente.

La HDB, al igual que aquellas cuyo origen es proximal al ángulo de Treitz, se detiene espontáneamente en alrededor del 80% de los casos. Esto permite que su exploración diagnóstica pueda practicarse en forma prácticamente electiva en la misma hospitalización.

En los adultos, la HDB masiva se presenta frecuentemente como un accidente alarmante en pacientes previamente asintomáticos. Esta circunstancia exige el estudio diagnóstico expedito y seguro. Sin embargo estas condiciones son difíciles de cumplir ya que la exploración endoscópica del tubo digestivo distal al ligamento de Treitz se reduce prácticamente a la exploración del colon por medio de una colonoscopía la que se ve dificultada por la presencia de sangre y coágulos.

El plan de estudio y tratamiento incluye una proctosigmoidoscopía con el rectocospio rígido convencional para descartar alguna lesión sangrante del canal anal, recto o parte distal del sigmoides. Dado que es poco frecuente que las lesiones de este segmento del tubo digestivo originen hemorragias masivas, la mayoría de las veces es necesario continuar el estudio y en este momento se presentan dos alternativas. La primera, sería introducir el colonoscopio para explorar los segmentos más proximales del colon. Sin embargo, la presencia de coágulos y la falta de preparación del colon hacen que este examen en estas condiciones sea de bajo rendimiento. Por eso es preferible tomar la segunda alternativa que es explorar el tubo digestivo proximal a la unión duodeno-yeyunal para descartar que el sangramiento que se está interpretando como de origen bajo sea en realidad, una manifestación de una lesión gástrica o duodenal. Esta secuencia de estudio nos ha permitido corregir el diagnóstico y por consiguiente variar radicalmente la conducta terapéutica en un grupo de pacientes en quienes se supuso inicialmente que tenían una HDB masiva cuando en realidad sufrían una úlcera duodenal sangrante. En este sentido es interesante destacar la experiencia de algunos autores quienes, en 40 casos de rectorragia masiva y aspiración de contenido gástrico sin sangre se encontraron que cinco (12 %) tenían una úlcera péptica sangrante.

El uso terapéutico de la colonoscopía se limita la electrocoagulación de lesiones como la angiodisplasia y la resección de pólipos. La experiencia acumulada es escasa, porque ambas lesiones dan origen a episodios de hemorragia autolimitados, que raramente requieren un procedimiento endoscópico con el fin de cohibirla. Además, como la angiodisplasia es difícil de reconocer endoscópicamente, aun cuando el sangramiento es activo, su electrocoagulación es infrecuente. Se han comunicado recientemente experiencias con electrocoagulación endoscópica para el tratamiento de la angiodisplasia de pacientes sin sangramiento activo. De estas series se puede concluir que este es un procedimiento de baja morbilidad, pero el seguimiento por 2-36 meses mostró recurrencia de la hemorragia en un tercio de los casos.