77 Fehler und Irrtümer in der Notfallmedizin

Ein Notarzt wird über seinen Meldeempfänger zu einem Einsatz alarmiert. Über BOS-Funk will er sich von seinem Einsatzfahrzeug aus bei der Leitstelle einsatzklar melden, um den Auftrag zu übernehmen. Trotz mehrmaligem Ansprechen über Funk, kann er nicht mit der Leitstelle in Kontakt treten. Mit deutlichem Zeitverlust ruft der Notarzt über Mobiltelefon die Leitstelle an. Per Telefon bekommt er schließlich den Einsatzauftrag.

Bei der Wagenpflege wurde beim Reinigen des Funkgerätes versehentlich der Kanal verstellt. Durch die Veränderung einer Zahl am Funkgerät wurde ein neuer Funkkanal am NEF eingestellt. Dies bedeutete, dass Leitstelle und Einsatzfahrzeug unterschiedliche Kanäle nutzten und damit keine Kommunikation möglich war, ohne dass beide Teilnehmer dies zunächst bemerkten. Der Einsatz von Mobiltelefonen als Back-Up-System sollte heutzutage selbstverständlich sein.

Durch die falsche Kanalwahl kam es zur deutlichen Verspätung der Einsatzübermittlung und folglich zu einem verzögerten Eintreffen des Rettungsteams beim Notfallpatienten.

Durch die Nutzung von Statusmeldungen, die nur abgesetzt und nicht bestätigt werden, fehlt häufig die Kontrolle, inwieweit der Funkkreis intakt ist.

Ferner verunsicherte es den betroffenen Notarzt, da er vermeintlich von einem defekten Funkgerät ausging, obwohl nur eine Zahl bei der Kanalwahl verstellt war.

Vor Dienstbeginn sind die Fernmeldeeinrichtungen zu überprüfen. Dies ist ggf. mit der Dienstanmeldung zu verbinden. Über Funk wird in diesem Fall die Leitstelle angesprochen und über den Dienstantritt informiert. Sollte hierbei kein Funkkontakt zustande kommen, ist nach der Ursache zu suchen. Diese Anmeldung über Funk ist aber nicht überall üblich.

Bei der Fehlersuche sollte man sich zunächst auf simple Sachverhalte konzentrieren und nach einem festgelegten Schema vorgehen, wie z. B. ob das Gerät richtig eingeschaltet ist und die Überprüfung von Stromversorgung, Kanal- und Bandwahl, ordnungsgemäß installierter Antenne, des festen Sitzes aller Stecker und Verbindungen.

Für alle Rettungsdienstmitarbeiter und Notärzte sollte es eine regelmäßig wiederkehrende Funkausbildung geben.

Die Rettungsleitstelle muss die eingehenden Statusmeldungen genau auf Vollständigkeit kontrollieren und bei Unregelmäßigkeiten sofort Maßnahmen zur Klärung einleiten. Dies ist deshalb wichtig, weil als Ursache einer fehlenden Statusmeldung nicht nur eine fehlerhafte Funkverbindung in Frage kommt, sondern auch ein Unfall des Rettungsmittels denkbar ist.

Bei Unklarheiten empfiehlt sich die rasche Kontaktaufnahme über Mobilfunk.

Der Rettungshubschrauber wird zu einem Verkehrsunfall nachalarmiert. Der ersteingetroffene Notarzt gibt Anweisung zur Versorgung einer jungen Frau, die sich außerhalb ihres mutmaßlichen Fahrzeuges befindet.

Bei der Untersuchung ist der GCS 3. Der Bodycheck ergibt keinen Hinweis auf eine erkennbare Verletzung. Die Atmung ist regelmäßig und suffizient, der Kreislauf ist bei einem Blutdruck von 110/60 mmHg und einer Herzfrequenz von 88/min stabil. Unter der Vorstellung eines isolierten Schädel-Hirn-Traumas wird die Patientin analgosediert, intubiert und beatmet. Es erfolgt die Verlegung in das nächstgelegene Krankenhaus der Maximalversorgung.

Während des Transportes wird die Patientin reanimationspflichtig und nach Eintreffen im Krankenhaus unter kontinuierlicher Herz-Druck-Massage in den Schockraum gebracht. Dort zeigt sich in der Echokardiographie eine massive Luftansammlung in allen vier Herzhöhlen. Unter weiter durchgeführter Herz-Druck-Massage erfolgt die Computertomographie zum Ausschluss einer intrakraniellen Verletzung. Daraufhin wird die Patientin in die Kardiochirurgie verlegt, um die kardiale Luftansammlung zu entlasten. Im weiteren Verlauf gelingt der Abgang von der Herz-Lungen-Maschine wegen Herz-Rhythmus-Störungen erst nach wiederholten Versuchen. Schließlich kann der Eingriff erfolgreich zu Ende geführt werden, und es erfolgt die Verlegung auf die Intensivstation. Die Patientin verstirbt nach drei Tagen, ohne jemals das Bewusstsein wiedererlangt zu haben.

Zunächst einmal stellt sich die Frage nach der Indikation für die Druckinfusion bei der äußerlich unverletzten Patientin und stabilen Kreislaufverhältnissen. Dennoch hatte der Notarzt im Hubschrauber die laufende Infusion als Druckinfusion fortgesetzt. Dabei war es unbemerkt zur Luftinfusion gekommen. Da bei Beginn der Druckinfusion bereits mehr als die Hälfte der Flüssigkeit infundiert war, befand sich in der Flasche eine entsprechende Menge Luft (geschätzte 200 bis 300 ml). Deren Infusion führte zum akuten Rechtsherzversagen. Durch die suffizient durchgeführte Herz-Druck-Massage wurde dann am rechten Herzen ein ausreichend hoher Druck aufgebaut, um eine Luftpassage bei persistierendem Foramen ovale und somit den direkten Übertritt der Luft in den großen Kreislauf zu ermöglichen. Die darauf folgende Verteilung der Luftbläschen in die Organe ist unberechenbar und führt zu arteriellen Embolien. In diesem Fall war wahrscheinlich die Luft im Koronarsystem verantwortlich für die beschriebenen Herzrhythmusstörungen.

Inwieweit das Unfallereignis für das initiale Koma verantwortlich war, bleibt unklar.

Kommt es trotz aller Vorsichtsmaßnahmen zur Luftinfusion, ist die Indikation zur hyperbaren Oxygenierung (HBO) gegeben. Im beschriebenen Fall wurde dagegen nach erfolgreicher chirurgischer Luftevakuation aus den Herzhöhlen auf eine adjuvante HBO verzichtet.

Beim Volumenmangelschock kann gelegentlich trotz ausreichend großer Venenverweilkanülen (empfohlen sind 16 G) nicht ausreichend Volumen mittels Schwerkraftinfusion zugeführt werden. Dies ist z. B. im Hubschrauber der Fall, wo aufgrund des niedrigen Raumes die Infusion nicht in ausreichender Höhe angebracht werden kann. Alternativ wird dann die Druckinfusion vorgenommen.

Werden hierbei Flüssigkeiten in Plastikflaschen verwendet, ist zu beachten, dass diese (herstellerbedingt) ca. 100 ml Luft enthalten können. Dieser Luftanteil kann im Rahmen einer Druckinfusion akzidentell infundiert werden.

An Stelle der Plastikflaschen sollten daher im Notfalldienst ausschließlich luftfreie Infusionsbeutel verwendet werden, da der Luftanteil hier nur wenige Milliliter beträgt.

Ist bei Volumenmangelschock eine Druckinfusion erforderlich, sollten nur luftfreie Infusionsbeutel verwendet werden.

Die Indikation zur Druckinfusion muss streng gestellt werden und sollte nur unter kontinuierlicher Beobachtung von Patient und Infusion erfolgen.

Werden ausreichend großvolumige Gefäßzugänge gelegt, erübrigt sich oftmals die Notwendigkeit einer Druckinfusion.

Der Notarzt wird zu einem 43-jährigen Patienten gerufen, der von seiner Ehefrau im Keller bewusstlos neben dem Ergometer liegend vorgefunden wurde. Ca. 1 Stunde zuvor war er von der Ehefrau zuletzt gesehen worden.

In der Vorgeschichte sind eine Hypercholesterinämie und ein Bluthochdruck bekannt.

Bei Eintreffen des Notarztes ist der Patient komatös (Glasgow Coma Scale 3), hat weite, lichtstarre Pupillen. Im EKG zeigt sich eine Bradykardie um 30/min, die vom Notarzt als AV-Block II interpretiert wird. Der Blutdruck liegt bei 100 mmHg systolisch. Im 12-Kanal-EKG zeigt sich ein dezent erhöhter ST-Abgang in II, III und aVF.

Nach Narkoseeinleitung wird der Patient vom Notarzt intubiert und unter dem Verdacht auf eine bradykarde Herzrhythmusstörung in ein nahe gelegenes Krankenhaus gebracht.